Actualités de l'Urgence - APM

L'ancien ministre de la santé et de la prévention François Braun avait en février chargé l'inspection générale des affaires sociales (Igas) de piloter une équipe projet devant élaborer des scénarios pour un nouveau modèle de financement des activités de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) des établissements de santé (cf dépêche du 23/02/2023 à 19:02).

Cette mission menée avec l'inspection générale des finances (IGF) a fait suite à l'annonce, début janvier, par Emmanuel Macron, d'une sortie du "tout T2A" (tarification à l'activité) dès le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2024. François Braun avait précisé qu'un comité de pilotage serait constitué par ses équipes et qu'une instance de concertation serait formée par la direction générale de l'offre de soins (DGOS) pour associer les "parties prenantes" à la démarche.

L'ancien ministre avait récemment abordé les contours de la réforme, expliquant qu'elle se déclinerait autour de trois compartiments: un compartiment de financement socle à la mission, un autre comprenant des objectifs de santé publique, avec une incitation financière à l'amélioration de la qualité (Ifaq) "simplifiée" et "des objectifs territoriaux de santé publique", et un troisième de financement à l'activité (cf dépêche du 06/07/2023 à 18:26 et dépêche du 24/05/2023 à 09:38).

Lors du comité de suivi de la réforme qui s'est tenu le 24 août, le ministère a présenté les orientations retenues après les conclusions de la mission Igas-IGF.

Le contexte "incite à une certaine prudence quant aux transformations à opérer et leur calendrier d'application", précise-t-il en préalable dans le document présenté. Il cite ainsi "des réformes en cours (psychiatrie et SSR-SMR) qui mobilisent encore fortement les établissements et les ARS [agences régionales de santé]", des "acteurs qui restent très attachés au lien entre activité et recettes" et le fait que certains établissements soient "sortis du financement à l'activité depuis 2020 (garantie de financement puis sécurisation modulée à l'activité)".

Il pointe la nécessité d'enclencher "un dispositif de transformation progressif qui ne déstabilise pas les établissements", avec, dès 2024, la définition "d'un nouveau cadre juridique qui inverse la logique du 'tout T2A'" et des "ajustements de certains paramètres actuels", puis, à partir de 2025, la mise en œuvre des composantes du nouveau modèle de financement "par étapes, sans bouleverser les équilibres à court terme".

Le ministère précise retenir "le schéma général proposé par la mission Igas-IGF avec quelques ajustements". Le modèle de financement repose précisément sur:

• un financement à l'activité, avec une "échelle tarifaire revue"
• des dotations sur objectifs de santé publique avec des dotations actuelles issues des enveloppes Migac (missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation) ou FIR (fonds d'intervention régional), des financements issus du dispositif Ifaq (incitation financière à la qualité) et Caqes (contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins), ainsi que de nouveaux objectifs de santé publique
• des dotations sur missions spécifiques: Merri (missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation), activités de recours et d'expertise, aides à la contractualisation, forfaits des activités liées aux soins, dotation populationnelle urgences, ainsi qu'une nouvelle dotation socle soins critiques et une nouvelle dotation pour les soins non programmables.

Les compartiments "objectifs de santé publique" et "missions spécifiques" regrouperont donc des dispositifs de financement existants, "dont le périmètre et les modalités d'allocation pourront être ajustés", et de nouveaux mécanismes mis en place progressivement à compter de 2025.

Concernant le compartiment "dotations sur missions spécifiques", il est précisé que, outre les financements existants, le dispositif sera dans un premier temps mobilisé pour:

• le financement des activités non programmables. Il s'agit d'une "préoccupation constante des acteurs de terrain", les durées moyennes de séjour (DMS) plus longues des soins non programmés étant "de nature à constituer un surcoût pour les établissements et [limitant] leur capacité d'accueil pour des prises en charge programmées". En outre, "les soins non programmés ont des conséquences parfois importantes sur l'organisation dans les services". Cette dotation pourrait également "constituer une incitation à une participation plus large des établissements de santé à ce type de soins".

Une dotation annuelle forfaitaire devrait être attribuée à chaque établissement de santé en fonction de la part d'activités non programmables qu'il prend en charge. Selon le calendrier envisagé pour ce chantier, qui nécessite donc d'"évaluer le manque à gagner généré par l'activité non programmable", les travaux préparatoires et de concertation devraient être menés en 2023 et 2024, avant une mise en œuvre progressive dès 2025.

• les activités de soins critiques. "La crise sanitaire a mis en évidence l'importance de pouvoir assurer la continuité et la plasticité de cette offre dans les territoires, et de répondre aux difficultés des établissements qui font face à des coûts fixes importants dans les services de réanimation indépendamment de leur file active", explique le ministère.

Le financement mixte des soins critiques devraient comprendre une dotation socle (calculée sur la base du nombre de lits et dont le montant par lit sera fixé sur la base des ratios réglementaires de personnels non médicaux et de l'amortissement du matériel spécifique à l'activité) et un financement à l'activité.
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La mise en œuvre devrait d'abord concerner les réanimations adultes et néonatales en 2025-2026 puis, en 2026-2027, les soins intensifs.

Le ministère précise que la mission Igas/IGF "a travaillé sur un modèle mixte de financement des maternités", mais que le modèle proposé "n'est pas totalement abouti et nécessite des travaux complémentaires". Des scénarios alternatifs "méritent également d'être explorés (financement au forfait ou par épisode) avant d'envisager l'inclusion de cette activité dans ce compartiment" des "dotations sur missions spécifiques".

S'agissant du compartiment "dotation sur objectifs de santé publique", le ministère explique que des ajustements du dispositif Ifaq sont "envisagés en 2024", évoquant par exemple la "possibilité de tenir compte des valeurs des indicateurs des années antérieures" ou la "pondération plus importante de la certification HAS [Haute autorité de santé]".

Travaux sur la neutralité financière

Une mission Igas doit être lancée "au dernier trimestre 2023 sur le financement de la qualité et de la pertinence".

Pour les autres financements sur objectifs de santé publique, le ministère annonce également "deux missions Igas au dernier trimestre 2023" sur les thématiques de la prévention en établissement de santé et de prise en charge des personnes âgées.

Il prévoit une "mise en œuvre progressive sur certains territoires ou par la voie de l'expérimentation à compter de 2025" et une analyse des expérimentations "article 51" qui pourraient faire l'objet d'une généralisation.

"Il conviendra d'engager une dynamique nationale pour que les acteurs des territoires (établissements et ARS) développent des projets locaux de santé publique fondés sur des modèles pérennes de financement", souligne le ministère.

S'agissant de la "politique d'ajustement des tarifs", le ministère, qui rappelle les enjeux, notamment pointés par la Cour des comptes (divergence entre coûts et tarifs pour certaines activités, cf dépêche du 31/07/2023 à 17:46), présente le double objectif de "relancer le chantier de l'ajustement des grilles tarifaires" et d'"améliorer la cohérence entre la hiérarchie des coûts et la hiérarchie des tarifs neutralité tarifaire".

Le lancement des travaux est annoncé pour 2023, avant, en 2024-2025, les "premiers ajustements possibles pour les écarts les plus manifestes" et la "relance de la politique de neutralité tarifaire sur la base des tarifs issus des coûts" en 2026.

Il est aussi précisé que quatre chantiers sont intégrés dans la réforme: le financement de l'hospitalisation à domicile (HAD), de la dialyse, de la radiothérapie et des soins palliatifs.

Pour l'HAD, les principes du nouveau modèle de financement s'inscriront "en cohérence avec les trois compartiments de financement" et déboucheront sur une nouvelle classification de l'activité. La reprise des travaux vise une mise en œuvre à partir de 2025-2026.

Pour la dialyse et la radiothérapie, dont les modèles de financement sont "obsolètes au regard de l'évolution des pratiques", une nouvelle classification commune des actes médicaux (CCAM) est attendue fin 2024.

La réforme du financement des soins palliatifs est un "chantier à mener dans le cadre des travaux actuels sur la fin de vie", fait savoir le ministère.

Un autre point abordé lors du comité de suivi concerne "la gouvernance de l'Ondam [objectif national des dépenses d'assurance maladie]".

Un nouveau protocole pluriannuel de financement pour 2025-2027

Deux mesures sont "retenues à ce stade":

• l'alignement du calendrier budgétaire sur l'année civile, avec une date d'effet des tarifs GHS (groupes homogènes de séjours) et TNJP (tarifications nationales journalières des prestations) au 1er janvier (contre le 1er mars actuellement) et "les dernières notifications de crédits aux ARS avant le 1er décembre pour une notification aux établissements avant le 31 décembre"

• la négociation d'un nouveau protocole pluriannuel de financement des établissements de santé en 2024 pour mise en œuvre sur 2025-2027.

Le ministère relève que la mission propose également la "mise en place d'une régulation pluriannuelle de l'Ondam et la "création d'un sous-objectif 'produits de santé' qui regroupe les produits de santé de médecine de ville, les produits de la liste en sus des établissements de santé (MCO et SSR) et la rétrocession hospitalière".

Il détaille ensuite les "principales évolutions envisagées en PLFSS 2024 dans le code de la sécurité sociale":

• les dispositions qui définissent les modalités de financement des activités MCO selon les trois compartiments
• une nouvelle définition de l'objectif des dépenses MCO "qui intégrera désormais tous les financements du champ MCO y compris les dotations". Par conséquent l'article L162-22-13 qui crée la dotation nationale Migac sera abrogé.
• la possibilité de mettre en place des financements mixtes "activité + dotation socle" pour certaines activités
• pour l'Ifaq, la suppression du caractère annuel de la prise en compte des indicateurs
• la "reconduction du dispositif dérogatoire de financement (SMA) des établissements avec évolution du périmètre sécurisé et des modalités de sécurisation".

mlb/ab/APMnews