Actualités de l'Urgence - APM

PARIS, 23 septembre 2022 (APMnews) - Les établissements de santé mais aussi la direction générale de l'offre de soins (DGOS) sont dans une période de forte incertitude quant aux réformes du financement, en l'attente d'arbitrages politiques, a observé mercredi Camille Ruiz, cheffe de projet coordination des réformes du financement à la DGOS.

Elle est intervenue lors de la 4e Journée nationale des finances hospitalières et du contrôle de gestion, organisée à Paris par le Centre national de l'expertise hospitalière (CNEH), pour faire un tour d'horizon des réformes en cours ou en préparation.

La réforme des urgences est complètement mise en oeuvre depuis le 1er janvier (cf dépêche du 29/12/2021 à 16:26), celle de la psychiatrie a entamé cette année une période de transition avant l'application progressive du modèle cible entre 2023 et fin 2025 (cf dépêche du 30/09/2021 à 16:18 et dépêche du 30/09/2021 à 17:44) et celle des SSR doit débuter au 1er janvier 2023 (cf dépêche du 22/09/2022 à 13:48 et dépêche du 22/04/2022 à 15:06).

Interpellée par plusieurs participants sur l'absence de visibilité sur les montants des différentes dotations, pourtant nécessaires aux établissements pour construire d'ici décembre un état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD), la représentante de la DGOS a indiqué entendre cette "inquiétude", "totalement justifiée" et "forte", qui remonte à l'administration.

"Il me semble qu'on a rarement été dans une période d'incertitude aussi forte, puisqu'on a la conjonction de nouveaux modèles de financement" sur certains champs et d'interrogations sur la poursuite au-delà du 1er janvier 2023 de la garantie de financement, pour le moment prolongée de six mois en six mois (cf dépêche du 31/08/2022 à 12:51).

Elle a toutefois observé qu'une trajectoire d'évolution pluriannuelle des dotations populationnelles serait communiquée aux établissements. Tous les cinq ans environ, il est prévu de rebattre les cartes en questionnant les critères et indicateurs, pour "rebaser" ces dotations populationnelles.

Actuellement, les modèles de financement combinés sont privilégiés, avec plusieurs compartiments de poids différents selon les champs, notamment des dotations populationnelles à la main des agences régionales de santé (ARS) et un mécanisme de transition pour sécuriser les recettes et éviter des effets "big bang" causés par plusieurs réformes simultanées, a rappelé Camille Ruiz.

Les mesures du Ségur, un "vrai casse-tête"

La trajectoire des dotations populationnelles sera actualisée chaque année pour tenir compte d'éléments de campagne budgétaire et des taux de rattrapage.

Il faudra ajouter l'évolution de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) et les éléments ponctuels comme les mesures issues du Ségur et l'inflation, qui découlent de décisions politiques.

Le Ségur "est un vrai casse-tête". "Comment intègre-t-on [de manière pérenne] ces financements Ségur calibrés par champ dans des modèles de financement sans tordre les modèles" et sans venir plaquer des "enveloppes à part"?, s'est-elle interrogée en indiquant ne pas encore avoir "toutes les clés".

"Comment demain intègre-t-on aussi une enveloppe inflation?", a-t-elle ajouté, en observant que sur ces deux sujets, des compartiments un peu ciblés pourraient être utilisés mais que l'idée serait bien "de rebaser".

Sur les modèles, "on est extrêmement dépendants d'arbitrages politiques qui tardent à venir", a déploré Camille Ruiz.

Une participante a pointé la "multiplication des réformes" qui ne simplifient le financement "ni dans le fond ni dans la forme" ainsi que la "communication insuffisante" au niveau national et régional, par exemple sur la réforme des urgences et la mise en place du forfait patient urgence (FPU) auprès des patients (cf dépêche du 07/01/2022 à 18:34 et dépêche du 28/02/2022 à 16:20).

"On sait que ce n'est pas forcément facile au niveau du ministère" mais "ça grince aussi un peu des dents" du côté administratif et technique dans les établissements, les agents devant "cravacher" pour s'adapter aux réformes sans avoir eu de revalorisation des grilles salariales par le Ségur, contrairement aux soignants, a-t-elle ajouté.

Camille Ruiz s'est déclarée consciente de ces difficultés, évoquant une phase d'appropriation de ces réformes. "On jongle" toujours entre la volonté d'avoir des modèles plus équitables et plus fins, avec des indicateurs de qualité ou de résultat adaptés, et la complexité que cela peut générer.

S'agissant de la réforme du financement de la psychiatrie, elle a rappelé que le poids des dotations populationnelle et file active varierait selon le secteur. "Les fédérations n'ont pas encore été consultées formellement, le choix n'a pas été fait pour l'année prochaine mais on aura une dotation populationnelle de l'ordre de 75%-80% pour le public" et, à l'inverse, un compartiment activité (dotation file active) de l'ordre de 80% pour le privé, a-t-elle indiqué.

Pour la dotation populationnelle, une liste indicative de critères sera publiée pour guider les ARS. Un outil est aussi élaboré par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap) et testé par les agences pour fournir des données cartographiques et évaluer l'impact des indicateurs.

Des difficultés sur les financements au parcours

"On est dans une période un peu particulière puisqu'on attend aussi reconfirmation des objectifs et de la feuille de route définis dans le cadre de 'Ma santé 2022'", même si la crise sanitaire et le Ségur de la santé les ont plutôt confirmés, a observé Camille Ruiz.

Parmi les points sur lesquels la DGOS a du mal à avancer, elle a cité les forfaits sur les pathologies chroniques, en rappelant que l'expérimentation de financements au parcours constituait un sujet important du rapport de la task force Aubert en 2019 (cf dépêche du 29/01/2019 à 12:07).

"Des travaux ont démarré sur le diabète mais on n'a pas vraiment réussi à arriver à un consensus et finalement, le seul forfait mis en oeuvre est celui de la maladie rénale chronique" (MRC), dont la montée en charge a été retardée par la crise sanitaire et qui a finalement été restreint aux établissements de santé (cf dépêche du 24/09/2019 à 12:27).

Sur ce forfait, elle a fait part de "difficultés" et de la nécessité d'un retour d'expérience.

Elle a évoqué le levier parallèle des expérimentations dites "article 51" pour alimenter les futures réformes, tout en mettant aussi en garde contre la création d'"usines à gaz", trop lourdes à gérer juridiquement et financièrement". "Qui touche le forfait [ville-hôpital], qui reverse à l'autre?"

"On a quand même toujours du mal à concevoir des financements ville-hôpital, c'est vraiment un sujet sur lequel on a des progrès à faire", a reconnu Camille Ruiz. Parmi les difficultés, elle a notamment cité le fait qu'il y ait d'un côté une rémunération individuelle et de l'autre à la structure.

Pour elle, le financement n'est peut-être pas le bon levier pour structurer l'offre car en allant "vers des choses trop ambitieuses, on bloque peut-être la machine". Elle a observé que le critère de l'offre de soins de ville était pris en compte dans les dotations populationnelles.

Des réformes en suspens sur les soins critiques et l'HAD

Pour les réformes encore en préparation, "on attend aussi des reconfirmations au regard des calendriers politiques" et "des travaux qui se lancent sur la conférence des parties prenantes", a noté Camille Ruiz.

Sur les soins critiques et soins renforcés, "on avait un préalable qui était la mise en place de la réforme des autorisations", a-t-elle observé (cf dépêche du 27/04/2022 à 13:39).

Désormais, "on est suspendu à un arbitrage du cabinet qui nous permettrait de lancer les travaux pour pouvoir réunir les professionnels et proposer des briques de modèle" (logique probable de coûts fixes et coûts variables, dimension populationnelle et part à l'activité).

S'agissant de l'hospitalisation à domicile (HAD), des travaux préliminaires sont en cours sur la classification de l'activité avec l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) mais n'ont pas encore abouti à un consensus.

Il pourrait y avoir une brique activité "conséquente" et d'autres briques pour prendre en compte la dimension populationnelle, la précarité et l'isolement. "On est sur des groupes de travail et il n'y a rien d'acté."

Le sujet du financement de la radiothérapie est par ailleurs "un peu en suspens" mais "on aimerait pouvoir [le] relancer".

Un financement collectif au niveau des GHT à creuser

Camille Ruiz a aussi évoqué le sujet du financement de la médecine ouvert dans le cadre du Ségur, avec l'annonce d'une dotation socle et populationnelle (cf dépêche du 22/10/2021 à 12:39), "mais sur lequel la poursuite de la garantie de financement nous a empêchés d'aller".

Interrogée sur le rôle des groupements hospitaliers de territoire (GHT) à donner dans ces réformes, Camille Ruiz a indiqué que ce niveau n'avait pas été pris en compte pour le moment. Avec la perspective de sortie de la garantie de financement, le sujet des financements du champ médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) pourrait être abordé.

"On en a pas mal discuté en interne" lors des travaux préliminaires sur la médecine avec l'idée de réfléchir peut-être au niveau GHT et de creuser les pistes d'un financement collectif, a-t-elle relaté. Mais, compte tenu des disparités de structuration des GHT, on a perçu qu'il faudrait "laisser une certaine liberté" et que ce "serait compliqué de concevoir un modèle unique de financement collectif".

cb/nc/APMnews