Actualités de l'Urgence - APM

A côté de la régulation préalable des admissions ou de l'organisation du service d'accès aux soins (SAS), la réorientation des patients depuis les services d'urgence se déploie de façon diversifiée selon les territoires (cf dépêche du 10/06/2025 à 19:27 et dépêche du 11/06/2025 à 12:00), a noté le Dr Guilhem Noël, directeur médical et scientifique de l'observatoire régional (ORU) de Provence-Alpes-Côte d'Azur (Paca), en amont de plusieurs interventions sur le sujet.

Un questionnaire adressé en Paca aux services des urgences montre que "21% des services ne font jamais de réorientation" et que "43% en font sept jours sur sept, 24h/24", a-t-il illustré.

De plus, "il y a une marge de progression sur les process" car, parmi ceux qui pratiquent la réorientation, "un peu plus de la moitié ont un protocole écrit et 75% se basent sur des critères formalisés".

Une grande majorité des services (86%) de la région estiment néanmoins "pouvoir faire plus de réorientation, en moyenne 6,5% en plus, avec un taux de réorientation cible d'entre 10% et 25% pour la moitié des services".

S'agissant des données nationales, selon les résumés de passages aux urgences (RPU), "36% des services d'urgence en France ne codaient en 2024 aucune réorientation", une proportion en baisse depuis 2016 (63%) avec une "très grande variabilité interrégionale".

Guilhem Noël a également fait observer qu'entre 2017 et 2024, sur un échantillon de 45 services des urgences (sur 55) en Paca, le nombre de passages aux urgences avait augmenté de 5,4%. Le nombre des passages relevant potentiellement de la ville (PRPV), qui est un indicateur proposé par la Fedoru a, dans la période, "baissé de 15%".

Cette diminution n'est pas "forcément liée aux dispositifs en eux-mêmes", a-t-il commenté, suggérant également "des changements de comportement".

Selon les chiffres nationaux du dernier panorama de la Fedoru, la proportion de PRPV était de 39% au niveau national en 2025.

Le service des urgences du groupe hospitalier de la région (GHR) de Mulhouse Sud-Alsace a, lui, mis en place un nouveau protocole d'orientation depuis novembre 2025, a exposé Guillaume Rottner, urgentiste dans le service. Ce dernier "accueille entre 170 et 180 patients par jour". Il avait déjà auparavant la possibilité de réorienter les patients vers un centre de soins non programmés adossé aux urgences depuis 2021 et vers une maison médicale de garde depuis 2024.

Le protocole d'orientation nouvellement élaboré est "centré sur le rôle de l'IOA [infirmier d'organisation de l'accueil]" aux urgences. "On réoriente 24h/24, indépendamment de l'activité, pour mettre le bon patient au bon endroit", a-t-il souligné.

L'IOA "évalue systématiquement les patients, avec une échelle [de tri] French modifiée". La réorientation suit une logique de réponse graduée, vers "le médecin généraliste, le SAS [service d'accès aux soins] et le centre de soins non programmés ou la maison médicale de garde".

"On se réserve le droit de réorienter un patient qui arrive en ambulance ou adressé par un médecin", après accord du médecin d'accueil, a-t-il précisé. En nuit profonde, "le patient peut être réorienté pour le lendemain, soit via le SAS, soit avec une reconvocation sur le service des urgences".

"On ne recherche pas systématiquement une solution pour le patient" quand il est en capacité de le faire lui-même, cet accompagnement se concentrant sur les patients fragilisés du fait de leur isolement social ou de leur précarité, a-t-il spécifié.

Sur un échantillon de 320 patients qui ont accepté de répondre à une enquête pour évaluer le dispositif, 18 (5,6%) sont "repassés aux urgences dans les 48 heures, dont quatre ont été hospitalisés".

En matière de flux, "on est passé de 8% de réorientations à 16%", sans effet sur le volume de passages ni sur la saturation des urgences.

"On a décidé de faire une troisième version du protocole dans le courant de l'année, dans laquelle on essaierait d'impliquer un peu plus le SAS", avec un dossier de régulation, les IOA ayant tendance à réorienter plutôt vers les partenaires de proximité que sont le centre de soins non programmés et la maison médicale de garde, a-t-il expliqué. L'objectif est "que l'on décide de l'orientation, et le SAS de l'effecteur, avec un process dédié en cas de désaccord sur la réorientation" vers la médecine de ville.

Agent de "refiliarisation"

Le service des urgences adultes de l'hôpital de la Timone, à l'Assistance publique-hôpitaux de Marseille (AP-HM), est également en train d'affiner sa procédure de réorientation, a exposé la Dr Céline Meguerditchian, cheffe de service aux urgences adultes de l'hôpital de la Timone.

Un premier protocole de service a été élaboré fin 2024 en phase pilote, "à partir des recommandations de notre société savante".

Il s'agit ainsi d'éliminer les "critères d'exclusion médico-sociaux", de s'assurer que "le motif de recours du patient soit en lien avec une éventuelle réorientation", d'éliminer un critère d'urgence vitale et obtenir le consentement du patient.

Cette réorientation "se fonde sur le besoin du patient de voir un médecin dans les 48 h" et est encadrée par une convention ville-hôpital via le SAS.

Elle a d'abord été "mise en place en semaine, de 10 heures à 20 heures, ce qui correspondait aux horaires de notre médecin d'accueil", a précisé la cheffe de service. L'IOA "contactait directement l'ONSP [opérateur de soins non programmés] au niveau du Samu-SAS".

"Au décours de cette phase 1, on s'est rendu compte que c'était un échec: notre IOA n'arrivait pas à refiliariser en même temps qu'elle accueillait", a expliqué Céline Meguerditchian. "C'était extrêmement chronophage et les agents n'ont pas adhéré à la procédure."

Le service a donc réfléchi à une adaptation et a testé la présence d'un agent administratif "de refiliarisation". Avec cette nouvelle organisation, "16% des patients totaux des urgences ont été réorientés", a-t-elle expliqué, précisant qu'un bon nombre partaient d'eux-mêmes entre le moment de l'information et le processus de refiliarisation.

Il a donc été décidé dans le service de créer un poste "d'agent de refiliarisation, présent du lundi au vendredi, de 12 h à19h", cet agent travaillant en lien avec l'IOA et l'ONSP pour la prise de rendez-vous.

A ainsi émergé une organisation permettant de "refiliariser de 8h à 20 heures, que ce soit par l'IOA quand elle en a le temps ou par l'agent de refiliarisation. A partir de 20 heures, une maison médicale de garde [MMG] ouvre dans nos locaux, donc les patients peuvent être orientés vers cette MMG. Quand elle ferme à minuit, on peut remettre de nouveau en place la refiliarisation, de manière différée. On dira au patient qu'il n'a pas besoin de voir un médecin aux urgences, on prendra ses coordonnées pour lui donner un rendez-vous le lendemain matin", a déroulé Céline Meguerditchian.

Par ces "trois systèmes -refiliarisation immédiate, MMG et refiliarisation différée", les patients "pourront être réorientés en 24h/7". L'objectif est que cette procédure puisse être mise en œuvre à partir de mai, a-t-elle précisé à APMnews.

"Un retour sur les pratiques" montre qu'"on se trompe de sujet si l'on se dit que la réorientation est ce qui permet de limiter la saturation des urgences", car "l'important est surtout d'orienter le patient vers la meilleure réponse de soins par rapport à son besoin", a pointé la Dr Claire Wintenberger, qui travaille à l'Agence nationale de la performance sanitaire et médico-sociale (Anap) sur les sujets de réorientation aux urgences.

Si la régulation préalable aux urgences peut paraître davantage une solution "en mode dégradé" pour répondre à des tensions, dans la Manche, elle est devenue "une organisation cible", a témoigné le Dr Thomas Delomas, chef du service de l'hôpital de Saint-Lô (Manche) et du Samu 50. "Cela permet aussi de mettre le patient au bon endroit au bon moment et d'éviter la réorientation" après qu'il s’est présenté aux urgences.

"On l'a fait, nous, quand on était dos au mur." La régulation a "diminué la fréquentation de l'ordre de 20% à 30% aux urgences" et a permis d'éviter des fermetures, a-t-il retracé (cf dépêche du 11/07/2025 à 19:16).

La régulation préalable "est une bonne organisation, généralisée sur tout le département" désormais, qui permet "de faire du délestage séquentiel" et d'éviter les phases de saturation, a-t-il poursuivi. Mais "il faut un SAS très puissant". Dans la Manche, qui comprend "500.000 habitants, on fait chaque année 15.000 créneaux de soins non programmés avec le SAS, répartis sur l'ensemble du département".

mlb/lb/APMnews