Actualités de l'Urgence - APM

STRASBOURG, 28 novembre 2022 (APMnews) - Avec la mise en place du projet de responsabilité populationnelle sur le territoire de la Haute-Saône, tous les acteurs ont repris leur place et les spécialistes hospitaliers ont "retrouvé le coeur" de leur métier, a estimé la semaine dernière Anne Mohn, diabétologue du groupe hospitalier (GH) de la Haute-Saône lors du Séminaire national des hospitaliers (SNH).

Toute une session de ce congrès, organisé en début de semaine dernière à Strasbourg par la Fédération hospitalière de France (FHF), était dévolue à l'exemple de la Haute-Saône pour l'organisation de la filière de prise en charge du diabète.

Avec les Deux-Sèvres, la Cornouaille, le Douaisis et le territoire Aube-Sézannais, ce territoire est l'un des cinq pionniers du concept de responsabilité populationnelle porté depuis plusieurs années par la FHF et inscrit dans la loi "Ma santé 2022" de juillet 2019. Il s'agit de rassembler les acteurs autour d'un objectif commun, la santé et le bien-être de la population. Deux pathologies ont été choisies pour commencer: le diabète de type 2 et l'insuffisance cardiaque (cf dépêche du 22/05/2019 à 08:40 et dépêche du 04/10/2019 à 13:58).

Avec ce projet, "tout le monde a retrouvé sa place" et, à l'hôpital, "on ne fait plus de choses qui n'ont pas de sens, on a retrouvé le coeur de notre métier de spécialiste", s'est réjouie mardi Anne Mohn, référente du projet de responsabilité populationnelle en Haute-Saône.

Elle est revenue sur le lancement du projet afin d'expliquer la place donnée à chaque acteur. Tout est parti des six réunions cliniques organisées à Vesoul en 2019, avec le protocole du livret du participant élaboré par la FHF, afin de rassembler les professionnels médicaux, infirmiers hospitaliers et libéraux, des diététiciennes, des patients, l'agence régionale de santé (ARS) Bourgogne-Franche-Comté, l'assurance maladie et les associations.

Après une première réunion sur "les forces et les défis" de chacun, les autres ont été l'occasion d'analyser notamment les taux de passage aux urgences de patients diabétiques, nettement supérieurs à la moyenne nationale en raison d'un manque d'accès aux généralistes et aux diabétologues. Des propositions ont été formulées pour améliorer le dépistage, plusieurs acteurs sont allés à Douai afin d'observer l'organisation mise en place et un poste d'infirmière de santé publique a été créé au GH de la Haute-Saône.

Laetitia Barette, recrutée sur ce poste, a expliqué mardi réaliser des actions de dépistage du diabète, notamment dans des associations d'aide alimentaire afin d'aller vers les patients les plus éloignés des soins. Ils refusent parfois au début de faire un test mais, à force de la croiser, acceptent finalement, a-t-elle relaté.

Elle programme des rappels par SMS tous les trois ans pour les non-diabétiques entrant dans les critères du dépistage régulier, prévient les médecins traitants quand leur patient entre dans la cohorte responsabilité populationnelle, assure un suivi et l'orientation des diabétiques dépistés et apporte un soutien aux médecins libéraux pour entrer dans la démarche et utiliser le logiciel commun.

Les généralistes, eux, s'occupent des patients des strates 1 et 2 avec un "aide-mémoire" élaboré à partir des recommandations de bonnes pratiques. En cas de difficulté, "on peut voir ponctuellement ces patients" et ensuite les repasser à la surveillance du généraliste, a observé Anne Mohn.

Une ligne téléphonique a été mise en place par l'équipe de diabétologie de l'hôpital. Elle permet notamment aux libéraux d'avoir des conseils sur l'adaptation du traitement oral, le passage à l'insuline, la programmation d'un séjour en hôpital de jour ou une hospitalisation, a expliqué Hafedh Liman, généraliste de Jussey.

A partir du 10 janvier 2023, une consultation avancée avec une diabétologue sera mise en place dans son cabinet. On va lui laisser les patients "les plus fragiles" car c'est important que le spécialiste soit un recours de deuxième intention, pour les prises en charge complexes, a souligné Hafedh Liman.

Les patients des strates 3 et 4, plus sévères, sont pris en charge par les diabétologues. A cet effet, un hôpital de jour de diabétologie, une structure "pied diabétique" et un hôpital de jour "diabète gestationnel" ont été mis en place, en plus des consultations avancées déjà organisées à Lure et Luxeuil et prévues à Jussey, a expliqué Anne Mohn.

Auparavant les patients arrivaient par les urgences, notamment des résidents d'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) "avec 4 grammes de glycémie". "Typiquement, maintenant, on a un appel téléphonique, on envoie le protocole d'adaptation [du traitement] via le logiciel" sans avoir à sortir un résident de son Ehpad, a-t-elle expliqué.

Un IPA pour revoir les patients après un cap aigu

Anne Mohn a aussi salué l'impact de la mise en place d'un infirmier en pratique avancée (IPA).

"Avant, nous les diabétologues, on était tout seuls à gérer nos patients, et on avait envie d'en revoir certains à six mois mais on ne pouvait pas car nos plannings étaient trop chargés", a-t-elle rappelé.

Désormais, les patients qui ont passé "un cap aigu" sont envoyés à un IPA du GH de la Haute-Saône, Jérémy Varinich.

Celui-ci a expliqué réaliser une consultation annuelle complète (bilan neurodégénératif, état de santé global, mode de vie…) et effectuer depuis peu des visites à domicile de patients avec une complication podologique 15 jours après leur hospitalisation, en coordination avec l'infirmière libérale. Il fait aussi un peu d'éducation thérapeutique mais, si besoin, adresse plutôt les patients aux infirmières spécialisées dans ce domaine.

Pour "ne pas lâcher le fil" et continuer à dynamiser l'équipe, Dominique Rossi, médecin généraliste et président de la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) du bassin vésulien, a souligné l'importance de maintenir plusieurs réunions interprofessionnelles chaque année.

La table ronde a aussi été l'occasion d'aborder les systèmes d'information utilisés et notamment l'outil de coordination eTicss (eTerritoire innovant coordonné santé-social) lancé en 2018 en Bourgogne-Franche-Comté, dans le cadre du programme Territoires de soins numériques (cf dépêche du 13/10/2021 à 12:48).

Baisse drastique des passages aux urgences des diabétiques

Globalement, "maintenant, on s'articule mieux et le fait que chacun ait sa place, c'est le bon soin au bon moment, au meilleur coût pour la société", a conclu Anne Mohn.

"Grâce à l'effort collectif, en 2022, c'est plus de 100 actions de prévention et de dépistage [qui ont été menées], plus de 1.000 patients dépistés [sur 50.000 patients à dépister], plus de 600 dossiers eTicss ouverts et plus de 700 personnes qui ont intégré la cohorte responsabilité populationnelle", s'est félicitée Rachel Milandou, directrice adjointe chargée du projet responsabilité populationnelle au GH de la Haute-Saône.

Le projet a aussi eu un impact sur le taux de passage aux urgences des patients diabétiques, qui a été drastiquement réduit, a-t-elle rapporté. Aucun patient diabétique n'a par ailleurs séjourné en unité d'hospitalisation de courte durée (UHCD).

Lors du congrès annuel de la FHF Centre-Val de Loire le 9 novembre, Antoine Malone, responsable du pôle prospective, Europe et international à la FHF, avait rapporté que, du premier semestre 2019 au premier semestre 2022, la part d'admissions des patients diabétiques via les urgences était passée de 20% à 6% dans la Haute-Saône et la part de séjours ambulatoires à l'hôpital pour les diabétiques de 33% à plus de 75% dans la Haute-Saône (cf dépêche du 14/11/2022 à 15:26).

Ces chiffres sont détaillés pour chaque territoire pionnier dans un bilan des trois premières années de déploiement de la responsabilité populationnelle réalisé par la FHF et mis en ligne récemment.

Un financement complété par l'ARS et le GH

S'agissant du financement, Rachel Milandou a observé qu'en tant qu'expérimentation d'incitation à une prise en charge partagée (Ipep), le dispositif disposait d'un financement de l'assurance maladie en deux phases, des crédits d'amorçage puis une rémunération à l'intéressement.

Depuis 2018, chacun des cinq territoires bénéficie de 100.000 euros par an, sur quatre ans, au titre des expérimentations "article 51", rappelle-t-on.

"Ce financement a le mérite d'exister mais pour nous il n'était pas suffisant pour rémunérer l'ensemble des professionnels [impliqués], donc on s'est permis de solliciter le soutien de l'ARS pour financer le poste [d'infirmière de santé publique]", a indiqué Rachel Milandou.

Elle a également expliqué que le GH de la Haute-Saône mettait "un peu la main à la poche" mais que finalement la démarche permettait de faire des économies et que les sommes ainsi dégagées pouvaient ensuite être réinjectées sur le territoire.

(FHF, "Responsabilité populationnelle: un premier bilan après trois ans d'expérimentation")

cb/nc/APMnews