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Deux essais cliniques comparant les thrombolytiques ténectéplase (Métalyse*, Boehringer Ingelheim) et altéplase (Actilyse*, Boehringer Ingelheim) ont été présentés pour débuter cette session plénière, l'une, canadienne, concluant à la non-infériorité du premier par rapport au second et l'autre, norvégienne, montrant finalement de moins bons résultats avec le ténectéplase mais à une dose plus élevée.

Ces derniers sont issus de l'étude NOR-TEST 2 et ont été en parallèle publiés dans The Lancet Neurology mercredi. Il s'agissait aussi initialement d'une étude visant à démontrer la non-infériorité du ténectéplase par rapport à l'altéplase.

L'altéplase est le traitement de référence de l'AVC ischémique à la phase aiguë mais le ténectéplase, homologué dans l'infarctus du myocarde, présente comme avantage d'avoir une demi-vie plus longue. Plusieurs études ont donné des résultats encourageants avec le ténectéplase à 0,25 mg/kg et une seule à la dose de 0,4 mg/kg, rappellent Christopher Elnan Kvistad de l'hôpital universitaire de Bergen et ses collègues.

Ce sont des chercheurs norvégiens qui avaient déjà montré dans l'étude NOR-TEST que le ténectéplase à 0,4 mg/kg était globalement aussi sûr et efficace que l'altéplase mais la majorité des patients avaient un AVC léger ou un déficit neurologique brutal semblable à un AVC (stroke mimics), de bon pronostic.

Ainsi, ils ont mené une autre étude NOR-TEST 2 dans 11 unités neurovasculaires auprès de patients présentant à l'inclusion un score NIHSS d'au moins 6 points, dans un délai de 4,5 heures, pour évaluer le ténectéplase à 0,4 mg/kg contre l'altéplase à 0,9 mg/kg. Il était prévu d'inclure 1.036 patients pour pouvoir démontrer la non-infériorité.

Mais l'étude a été interrompue prématurément après l'inclusion de 216 patients en raison d'un nombre croissant d'hémorragies cérébrales symptomatiques parmi les patients recevant le ténectéplase, 6% d'entre eux contre 1% dans le groupe altéplase.

En outre, la mortalité s'est élevée à 15,6%, contre 4,8%.

L'analyse en intention de traiter modifiée des données pour 100 patients traités par ténectéplase et 104 par altéplase indique que seulement 32% des premiers avaient une évolution favorable à trois mois (score mRS de 0-1 point), contre 51% dans le second groupe.

Ces résultats à l'opposé de la première étude NOR-TEST étaient totalement inattendus, a commenté l'un des chercheurs qui présentait les données en session plénière, le Dr Annette Fromm de l'hôpital universitaire de Bergen.

Pour expliquer cette discordance, elle a évoqué des différences d'âge notamment entre les patients des deux groupes, ceux traités par ténectéplase avaient cinq ans de plus en moyenne que ceux de l'autre groupe, ainsi qu'une plus grande proportion de patients avec un score mRS de 1 point et plus à l'inclusion.

Le Dr Fromm s'est interrogée également sur le nombre plus faible d'hémorragies cérébrales avec l'altéplase que ce qui est habituellement attendu.

L'étude NOR-TEST 2 se poursuit avec un second volet, avec cette fois le ténectéplase à 0,25 mg/kg contre altéplase, auprès d'un objectif de 1.036 patients qui doivent avoir un score NIHSS d'au moins 6 points à l'inclusion et un score mRS de 2 points ou moins, a-t-elle indiqué.

Nouvelles données favorables au ténectéplase

Les résultats positifs rapportés juste avant proviennent de l'étude ACT, une étude multicentrique, prospective, évaluant en aveugle 1.577 patients randomisés entre le ténectéplase à 0,25 mg/kg (806 patients) et l'altéplase à 0,9 mg/kg (771 patients), dans un délai de 4,5 heures après les premiers signes de l'AVC.

A l'inclusion, les patients des deux groupes présentaient des caractéristiques équivalentes, notamment un score NIHSS de 9-10 points.

A trois mois, 36,9% des patients traités par ténectéplase et 34,8% de ceux ayant reçu l'altéplase présentaient une évolution favorable, avec un score mRS de 0-1 point.

L'analyse des données a montré que le critère de non-infériorité était atteint. En revanche, elle n'a pas démontré la supériorité du ténectéplase sur l'altéplase, a rapporté le Dr Bijoy Menon de l'université de Calgary (Canada).

L'effet du ténectéplase sur le mRS à trois mois était similaire dans les différents sous-groupes.

Les résultats sur les critères secondaires étaient également similaires entre les deux groupes.

Enfin, le risque d'hémorragie cérébrale symptomatique était aussi équivalent.

(The Lancet Neurology, publication en ligne du 4 mai)

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