Actualités de l'Urgence - APM

En France, on estime que plus de 40.000 cas d'AIT surviennent chaque année. L'AIT est un signal d'alerte qui peut annoncer la survenue d'un AVC. Il est donc crucial d'envisager une prise en charge en urgence car des études ont montré que des stratégies de prévention permettent de réduire le risque d'AVC récurrents (cf dépêche du 09/10/2007 à 12:51), rappellent le Dr Pierre Briau et ses collègues.

Cependant, il n'existe pas de consensus sur un protocole de soins pour l'AIT, en particulièrement concernant leur hospitalisation dans une unité de soins intensifs neurovasculaires (USINV) par rapport à une prise en charge ambulatoire dans une clinique de l'AIT, ce qui entraîne des pratiques très variables selon les professionnels de santé, les hôpitaux et les régions.

Selon une enquête réalisée par la Société française neurovasculaire (SFNV) en 2023, seulement 12% des unités neurovasculaires (UNV) associent une clinique de l'AIT, dont la première en France a été créée en 2003 à l'hôpital Bichat à Pars (AP-HP).

Dans cet article, l'équipe de l'UNV du CHU de Bordeaux rapporte son expérience, un modèle hybride de clinique de l'AIT au sein de l'UNV correspondant à un hôpital de jour avec la possibilité d'hospitaliser dans l'UNV les patients avec un risque élevé d'AVC récurrents.

Pour ce projet, l'UNV a tout d'abord commencé par interroger les médecins généralistes de Bordeaux Métropole pour estimer l'incidence quotidienne des AIT dans cette zone, établissant que seulement 20% des patients avec un AIT ont reçu des soins en accord avec les recommandations. Elle a ensuite vérifié sa viabilité économique, avec notamment de modestes rénovations de l'USINV pour intégrer la clinique de l'AIT.

Il a été choisi d'ouvrir la clinique du lundi au vendredi, de 8h30 à 18h30. En dehors de ces horaires, les patients pouvaient être dirigés vers le service d'accueil des urgences, en particulier en cas de symptômes de moins de 24 heures, ou programmés pour une admission à la clinique le lendemain matin, en particulier si le risque d'AVC était faible.

L'accès direct des patients n'est pas possible. Une infirmière reçoit les appels des médecins qui ont un patient avec une suspicion d'AIT et, sur la base d'une checklist, peut les transférer au neurologue.

La clinique de l'AIT a pour but de prendre en charge un AIT à la phase aiguë, avec un séjour d'une demi-journée environ. Si le neurologue confirme l'AIT, d'autres examens sont réalisés afin de déterminer la stratégie de prévention par antithrombotique et initier ou ajuster les traitements antihypertenseur et hypolipémiant. Les patients sont renvoyés chez eux avec notamment des évaluation cardiologiques complémentaires et une consultation de suivi à trois mois est prévue. En cas d'AIT à risque élevé ou finalement d'AVC à l'imagerie cérébrale, l'hospitalisation en USINV est proposée.

La clinique a ouvert le 7 novembre 2022 et après une année de fonctionnement, 507 patients avec une suspicion d'AIT ont été admis, soit 42 patients en moyenne par mois, contre 50 par an hospitalisés en USINV au cours des trois années précédentes.

La moitié de ces patients a été adressée par leur médecin généraliste, 16% par le régulateur médical des urgences et 34% par d'autres spécialistes (médecin urgentistes, cardiologues, ophtalmologues). Ils venaient principalement de Bordeaux Métropole mais de toute la Gironde et une minorité a été acheminée par transport médical.

Les patients avaient 63 ans en moyenne (de 19 à 94 ans), étaient neurologiquement indépendants (91% avaient un score de Rankin inférieur à 1 point). La moitié présentait des facteurs de risque vasculaires (hypertension, dyslipidémies, tabagisme, diabète…), 5,9% avaient une fibrillation atriale diagnostiquée et 16,2% avaient des antécédents d'AIT ou d'AVC.

Les symptômes les plus fréquents étaient des troubles du langage (aphasie, dysarthrie), des troubles moteurs et des troubles visuels, durant 15 min en médiane. Le délai médian d'admission à la clinique était de 28 heures, entre l'arrivée à l'AIT et la fin de l'examen d'imagerie cérébrale il était de 2,3 heures et la durée médiane de séjour dans la clinique de 5 heures.

Finalement, 73% des patients ont eu un diagnostic neurovasculaire dont un tiers un AIT probable (34,6%), un quart un AIT possible (25,4%) et 13,4% un AVC mineur (11% hospitalisés ensuite en USINV). Les autres (26,6%) avaient notamment une migraine, une épilepsie, une hémorragie cérébrale, une tumeur, des vertiges, un trouble d'origine ophtalmique…

La majorité des patients avec un AIT à faible risque d'AVC (score ABCD2 inférieur à 4 points) ont reçu un traitement par aspirine tandis qu'en cas de risque d'AVC plus élevé ou d'AVC mineur, une association d'aspirine et de clopidogrel a été prescrite.

A trois mois de suivi, un AVC mineur est survenu chez trois patients, tous dans les 24 heures suivant l'AIT alors qu'un traitement antiplaquettaire double était prescrit, soit un taux de 0,8%, contre un taux prédit d'AVC à trois mois de 3,1% pour ces patients.

Ces résultats montrent que l'ouverture de la clinique de l'AIT a CHU de Bordeaux a permis d'améliorer la prise en charge de l'AIT, avec davantage de patients, une réduction du temps d'hospitalisation et du risque d'AVC, concluent les chercheurs.

Ils envisagent d'ouvrir la clinique 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 puis d'augmenter le recrutement des patients en continuant à faire connaître leur activité.

(Revue neurologique, publication en ligne du 5 mai)

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