Actualités de l'Urgence - APM

PARIS, 12 décembre 2024 (APMnews) - Les services d'accès aux soins (SAS) "psy" permettent une régulation des urgences psychiatriques, bien au-delà du fait d'empêcher les passages évitables aux urgences et ce, malgré les difficultés liées aux solutions d'aval, ont détaillé pour APMnews des promoteurs de ces dispositifs.

Les services d'accès aux soins, mesure-phare du pacte de "refondation" des urgences présenté fin 2019 (cf dépêche du 09/09/2019 à 20:11 et dépêche du 30/01/2024 à 17:34), sont autorisés à organiser une réponse psychiatrique spécifique, rappelle-t-on (cf dépêche du 17/06/2024 à 12:19).

Selon la liste transmise à APMnews par la direction générale de l'offre de soins (DGOS), il existe deux "SAS psy" en Auvergne-Rhône-Alpes (Lyon et Saint-Etienne), deux en Bretagne (Rennes et Brest), un dans les Hauts-de-France (Lille), quatre en Ile-de-France (Paris, Val-de-Marne, Yvelines, Seine-Saint-Denis), deux en Nouvelle-Aquitaine (Poitiers et Bordeaux), un en Occitanie (Toulouse), un en Pays de la Loire (Nantes), un à La Réunion et un en Centre-Val de Loire (Blois).

Créés en ordre dispersé, ces dispositifs se sont réunis pour la première fois le 18 octobre pour échanger sur leurs pratiques et débuter une réflexion commune sur une possible harmonisation (cf dépêche du 12/12/2024 à 09:45), dans un contexte où les pouvoirs publics encouragent vivement le déploiement des SAS psy sur l'ensemble du territoire (cf dépêche du 12/12/2024 à 09:47).

Déjà, "la réunion du 18 octobre nous a permis de constater que les lignes de force sont communes", se réjouit auprès d'APMnews le Dr François Ducrocq, responsable des urgences médico-psychologiques au Samu de Lille. qui accueille en son sein un SAS psy baptisé Prisme.

Parmi ces lignes de force, les nécessités… et les capacités, exprimées pour tous les promoteurs interrogés par APMnews, d'appuyer et soulager les équipes du Samu sur les appels relevant de la psychiatrie, de prévenir les passages évitables aux urgences, et d'apporter une réponse adéquate aux personnes en souffrance.

"Une culture de prise en charge qui dépasse le 'GO-no GO'"

Sur tous ces sujets, l'utilité de ces dispositifs ne fait aucun doute. "Sur les 16-18 millions de dossiers de régulation médicale au Samu par an en France, il y a une proportion non négligeable -on parle de 10% […] mais on n'a jamais eu vraiment d'étude précise- pour lesquels une réponse de professionnels dont c'est le métier -infirmiers, psychiatres, psychologues- est une valeur ajoutée", définit François Ducrocq, évoquant "les histoires d'hospitalisation sous contrainte, [des situations] qui peuvent être très bruyantes, impressionnantes", "une notion de dangerosité", ou "les risques suicidaires".

"Au niveau du Samu, les situations psychiatriques prennent beaucoup de temps, et il n'y a pas toujours la compétence, même chez le médecin régulateur. Et très vite, on peut aller sur un envoi aux urgences", alors qu'une autre solution serait possible, souligne le Dr Kévin Rossini, psychiatre au CH spécialisé en psychiatrie Charles-Perrens à Bordeaux et responsable notamment de Régul'Psy, le SAS psy de la Gironde.

De plus, ces situations d'urgence "psy" exigent "la mobilisation d'autres sources" que simplement "les urgences, l'ambulance privée, les pompiers, ou une équipe Smur", ajoute François Ducrocq. Ces "autres sources" sont "l'entourage du patient", mais aussi "le vaste réseau sanitaire" et également le milieu social et médico-social plus spécifiquement au SAS de Lille, qui déclare "une volonté très ambitieuse de faire plus qu'une seule urgence psychiatrique pré-hospitalière, dans une grande approche médico-psychosociale".

"C'est une culture de prise en charge qui dépasse le 'GO-no GO' en une minute", abonde le Dr David Travers, responsable de l'unité de psychiatrie Samu/SAS urgences liaison au CHU de Rennes.

"Un appel en santé mentale, c'est 30 à 45 minutes. Vous imaginez bien que les ARM [assistants de régulation médicale] ont autre chose à faire", avance la Dr Eve Bécache, psychiatre au Vinatier-Psychiatrie universitaire Lyon Métropole (ex-CH du Vinatier) et chef de service de "Live", nom du SAS psy du Rhône. A Lille, la durée moyenne de traitement d'une situation est évaluée à 45 minutes. A Paris, la régulation psychiatrique du Samu calcule une moyenne de 29,1 minutes.

Illustration à Saint-Etienne: "La durée moyenne des appels, c'est une demi-heure", rapporte le Pr Catherine Massoubre, responsable des urgences psychiatriques au CHU. Mais, après la gestion de l'appel proprement dit, "on a encore une demi-heure supplémentaire pour finir de traiter la situation, remplir le dossier, faire le 'service après-vente'", insiste-t-elle. Si les personnes sont connues du système de santé, "on appelle le psychiatre, le psychologue, l'hôpital de jour, etc., qui les suit et on leur demande qu'elles soient revues plus vite que prévu, par exemple", raconte-t-elle. En résumé, "nous faisons un gros de travail de liaison", synthétise Eve Bécache. Et si la personne n'est pas connue du système de santé, il faut lui trouver une solution.

"Parce que l'objectif, c'est bien l'accès aux soins en psychiatrie", insiste Eve Bécache. Certes, le SAS psy permet "une évaluation clinique, éventuellement une orientation sur les urgences, mais il y a beaucoup de situations qui ne sont pas de l'urgence psychiatrique qu'il faut pouvoir orienter".

"Un des objectifs du SAS psy est de limiter les arrivées aux urgences. Mais le vrai but est de mettre les patients au bon endroit", confirme David Travers.

Des orientations pertinentes aux urgences

Les promoteurs de SAS psy interrogés par APMnews assurent comme un seul homme que les équipes des Samu "sont très contentes qu'on soulage cette permanence des soins, qui plus est avec une expertise plus fine, et surtout avec la capacité précisément de ne pas forcément envoyer aux urgences, et d'orienter sur un dispositif qui aura de la place", ainsi que le résume Eve Bécache.

Ils affirment tous aussi que nombre de transferts inappropriés aux urgences sont évités. "Avant, quand il y avait des appels psychiatriques, la réponse était dans la quasi-totalité des cas la venue aux urgences, parce que la régulation n'avait pas le temps et ne connaissait pas bien ces situations. Aujourd'hui, nous adressons environ 35% des personnes aux urgences", assure Catherine Massoubre à Saint-Etienne.

A Paris aussi, "nous avons fortement réduit, par la régulation téléphonique des appels à motifs psychiatriques, l'orientation vers les urgences", avance le Dr Julien Katz, psychiatre coordonnateur du Samu psy de Paris. "Avant que l'on commence la régulation, les appels codés en psychiatrie finissaient aux urgences dans 80% des cas, alors que, sur notre première année de fonctionnement, en 2022, on était à 51%, et aujourd'hui, en 2024, on est à 33%", indique-t-il. "Ce dernier chiffre est stabilisé", observe-t-il. "Nous n'irons sans doute pas en dessous."

De plus, dans tous les SAS psy interrogés, si venue aux urgences il y a, elle est préparée pour les équipes sur place par les infirmiers psy de la régulation, avec une première évaluation et les bonnes informations, ce qui leur facilite leur tâche.

"Les deux tiers des patients qu'on envoie aux urgences y sont gardés. On peut donc dire que les orientations sont plutôt pertinentes", assure aussi Kévin Rossini à Bordeaux. De même à Lyon, "quand le SAS psy oriente vers les urgences, dans 80% des cas, il y a une hospitalisation derrière. Cela veut dire que le dispositif oriente efficacement", fait valoir le directeur de la politique générale du Vinatier, Piero Chierici.

Solutions d'aval: "On a ce qu'on a, et on fait avec!"

Et si l'envoi aux urgences n'est pas la stratégie adéquate, comment s'assurer d'une orientation utile et efficace en fonction des situations?

Déjà, "il y a des choses que l'on peut gérer au téléphone", résume François Ducrocq. A Saint-Etienne, "pour un quart des patients que nous n'envoyons pas aux urgences, on raccroche sans forcément faire plus, c’est-à-dire qu'on les a écoutés, calmés, voire on a fait du conseil". Et c'était la bonne réponse, rapporte Catherine Massoubre.

"Les troubles anxieux sont le cœur de métier du SAS", estime David Travers. "On essaie de les apaiser, on regarde ce que ces patients prennent comme traitement à domicile; on leur en fait prendre un; on les rappelle une demi-heure après", décrit-il.

Pour les patients qui nécessitent une orientation, le secret, c'est de "connaître absolument toute l'offre qui existe, d'y penser et de pouvoir la solliciter", résume David Travers. "On a des annuaires de ressources opérationnels, qui permettent de savoir en fonction de l'heure, du territoire, et du profil d'appelant, où on aura, dans un délai qu'on estime adapté, une réponse", résume François Ducrocq. L'autre secret, c'est bien sûr "de se tenir à jour des disponibilités, car une orientation, c'est envoyer un patient à un endroit où il y a de la place. Sinon c'est une information de dispositif", appuie Eve Bécache. "Je n'envoie pas un patient chez un professionnel ou une structure qui a un an d'attente, même s'il ou elle est très bien."

Et c'est, bien sûr, là que le bât peut blesser. "On a ce qu'on a, et on fait avec!", philosophe David Travers. "Il y a de nombreux dispositifs; on n'a jamais fait autant de projets. Mais on se heurte comme tout le monde aux problèmes de démographie, d'attente plus importante qu'avant dans les CMP [centres médico-psychologiques]." Tous les territoires ne sont pas logés à la même enseigne et tous n'ont pas la même offre. Chaque SAS "tricote" donc ses propres orientations, selon son expression.

En général, partout dans le système hospitalier, les infirmiers des SAS trouvent bon accueil et peuvent parfois même bénéficier d'un petit effet coupe-file. "Les collègues comprennent bien qu'on est là pour apporter des réponses personnalisées et adaptées", souligne Kévin Rossini. "On a quand même bien évalué la situation, et si on se permet d'appeler pour un rendez-vous, ils savent que c'est pour une personne qui, effectivement, a besoin de ce service-là. Il n'y a pas d'erreur d'adressage", confirme Catherine Massoubre.

A Paris, "on est plutôt chanceux, parce qu'il y a des centres d'accueil de crise qui reçoivent les patients sans rendez-vous dans plus de la moitié des arrondissements et des secteurs parisiens", relève Julien Katz. Et même si "on n'a pas d'accès priorisé aux CMP, […] c'est sûr que quand le Samu de Paris appelle, en plus avec une compétence psychiatrique, pour une demande étayée, en ayant déjà évalué voire débuté les soins, et dans la capacité de faire les transmissions, c'est plus simple que quand le patient appelle de lui-même, ou même quand le médecin généraliste fait un courrier", complète-t-il.

A Lille, "nous sommes en train de travailler à ce que les secteurs de psychiatrie et les intersecteurs de pédopsychiatrie puissent dégager des plages horaires régulées par nous, un peu comme du bed management, mais pour des créneaux de consultation", rapporte par ailleurs François Ducrocq.

Et la grande force de nombre de SAS, c'est aussi qu'en cas de délais d'attente incompressibles, "on peut temporiser des situations en faisant une première, voire une deuxième évaluation, commencer un traitement, et réévaluer 10-15 jours après la situation pour s'assurer que ça va dans le bon sens. Cela permet d'attendre un rendez-vous à deux mois-trois mois", assure Julien Katz.

A Lyon aussi les patients passés par la régulation psy sont rappelés et soutenus si besoin: "Cela permet par exemple de porter une situation le week-end, quand les personnes ne vont pas très bien. Ce rappel peut être très efficace justement pour éviter le passage aux urgences dans un moment de semi-crise et pour accompagner les patients jusqu'au rendez-vous d'après. Ce n'est pas du suivi par téléphone, mais on accompagne le temps d'arriver au rendez-vous", rapporte Eve Bécache.

"Ces rappels nous permettent de recueillir des données [sur l'effectivité des orientations], mais cela permet aussi le cas échéant une première expérience bienveillante du soin. C'est déjà un pied à l'étrier dans l'alliance thérapeutique. Quand on dit à quelqu'un 'je vous rappelle' et qu'on le fait, cela peut être une sacrée surprise!"

"Ne pas recréer un système parallèle"

La médecine de ville -médecins généralistes et psychiatres libéraux- est également sollicitée, avec plus ou moins de bonheur selon les territoires.

A Rennes par exemple, "nous sommes en train d'activer les CPTS [communautés professionnelles territoriales de santé] de médecine générale, pour leur proposer de réfléchir à des créneaux SAS psy pour lesquels on assurerait un 'filtrage' très propre et le 'service après-vente'. S'ils acceptent de voir le patient, la moindre des choses est que l'on soit à leur disposition après s'il y a quelque chose à gérer, à régler ou à reprendre", témoigne David Travers.

Par ailleurs, nombre de SAS psy ont développé ou hérité d'une ligne directe destinée aux généralistes, pour du conseil, de l'accompagnement, voire de l'aide à la prescription, note-t-on. De plus, à Bordeaux, dans le cadre d'un vaste dispositif baptisé Pégase, qui comprend notamment le SAS psy Régul'Psy, un programme de formations gratuites a été développé, notamment pour ces praticiens.

"Un des points d'attention que l'on a tous, c'est de bien s'articuler avec toutes les structures existantes, qu'elles soient publiques, privées, de ville", et de respecter la sectorisation, avertit Piero Chierici. "L'idée n'est pas de recréer un système parallèle sans se connecter avec les CMP, les autres structures, la médecine libérale. Il ne faut pas qu'on réinvente tout."

Néanmoins, si l'offre manque… Pourquoi ne pas la créer? A Bordeaux, toujours au sein de Pégase, "nous avons développé Réponse Psy, une consultation d'aval one shot pour tout le département de la Gironde. Elle permet d'avoir un avis expertal par une consultation longue. L'idée ensuite est de faire un compte rendu détaillé, avec des préconisations thérapeutiques, éventuellement une orientation, pour que le médecin généraliste soit outillé pour gérer la situation", décrit Kévin Rossini.

"C'est précieux parce que cela permet d'apporter de la compétence aux généralistes, c'est plutôt rassurant pour les patients, et cela permet une prise en charge relativement rapide, puisqu'avec Réponse Psy, on peut bloquer un rendez-vous infirmier sous une semaine, et un rendez-vous médical sous un mois."

Les premières pierres d'un dispositif de soins non programmés en psychiatrie

"Les SAS ne vont pas réenchanter toute la psychiatrie", convient François Ducrocq. "On garde les difficultés d'accès aux soins, notamment sur le secteur. Mais, comme on régule en amont, on évite aussi certains engorgements, et par exemple que des patients soient orientés de manière inadaptée au CMP", fait-il valoir.

En d'autres termes, les SAS "sont des petites équipes qui permettent d'optimiser, de maximiser, l'utilité pour la population des structures qui existent", juge Piero Chierici. "Attendre des mois pour une consultation, c'est catastrophique, mais attendre des mois dans la mauvaise file d'attente, c'est encore pire."

Les SAS permettent indéniablement de mieux orienter les patients et de poser les premières pierres d'un dispositif de soins non programmés en psychiatrie. Mais il ne faut pas forcément compter sur eux pour réduire la pression sur le système de santé, préviennent leurs promoteurs.

A Rennes, "le nombre de passages aux urgences n'a pas bougé d'un iota, alors même que l'on évite des hospitalisations et que l'on permet de laisser beaucoup plus de patients à domicile", note David Travers.

"Finalement, en étant davantage à la disposition de la population générale, et en orientant quand même quelques patients vers les urgences, ne participe-t-on pas à un alourdissement du système?", s'interroge Kévin Rossini.

"Il ne faut pas oublier qu'on ramène des patients que l'on ne voyait pas avant, et c'est tant mieux!", affirme David Travers. "Les filières d'urgence, y compris pré-hospitalières, ont évidemment vocation à limiter les arrivées aux urgences, mais aussi à faire venir les personnes qu'auparavant on perdait de vue, ou que l'on mettait des mois à repérer avant de les amener aux soins."

L'organisation des SAS psy interrogés par APMnews

vl/ab/APMnews