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ISSY-LES-MOULINEAUX (Hauts-de-Seine), 16 novembre 2017 (APMnews) - La direction générale de l'organisation des soins (DGOS) a mis en place un groupe de travail pour structurer la filière de prise en charge des accidents ischémiques transitoires (AIT), a indiqué la responsable du plan AVC à la DGOS, Pascale Dhote-Burger, mercredi à la journée des référents et animateurs de filières AVC, en parallèle au congrès de la Société française neurovasculaire (SFNV) à Issy-les-Moulineaux.

Il s'agit notamment de "récupérer les patients qui échappent à la filière", a-t-elle indiqué devant les quelque 150 inscrits à la cinquième édition de cette réunion co-organisée avec l'agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France.

Pascale Dhote-Burger réagissait notamment à la présentation du Dr Anne Léger de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière (AP-HP) à Paris sur la prise en charge hospitalière des AIT franciliens en 2016.

La neurologue parisienne a analysé les données du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) pour la région, qui compte 177 établissements hospitaliers médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) dont 21 avec une unité neurovasculaire (UNV).

"C'est une photographie un peu biaisée. Elle ne tient compte que des séjours hospitaliers mais ne permet pas d'analyser les nombreux AIT pris en charge en ambulatoire", a-t-elle fait observer.

Globalement, 5.348 séjours pour AIT ont été enregistrés en 2016, soit un chiffre stable par rapport à 2014 (-1%), représentant 28% des séjours pour accidents vasculaires cérébraux (AVC). Parmi tous ces séjours pour AIT, un peu plus des deux tiers (68%) sont pris en charge dans des établissements avec UNV (vs 75% des AVC).

Il apparaît que la prise en charge des AIT en UNV est très hétérogène d'un département à l'autre: seuls 10% ne sont pas pris en charge en UNV sur Paris, qui accueille le plus grand nombre d'AIT dans la région et dispose également du plus grand nombre d'UNV (8 sur 21), et 20% dans les Yvelines avec 3 UNV.

Dans les départements équipés de 2 UNV, le taux de prise en charge des AIT hors UNV est de 33% en Val-de-Marne, 42% en Essonne, 54% en Seine-Saint-Denis et atteint 72-73% respectivement dans les Hauts-de-Seine et la Seine-et-Marne, qui n'ont qu'une seule UNV chacun.

Dans les établissements avec UNV, les AIT représentent 22% des séjours en moyenne, avec un pic à 70% pour l'hôpital Bichat à Paris (AP-HP), qui a mis en place dès décembre 2002 une structure spécifique (SOS AIT), a rappelé le Dr Léger.

Mais même dans les établissements avec UNV, il apparaît que 30% des AIT en moyenne ne passent pas par la filière AVC (contre 14% pour les AVC), avec là encore une hétérogénéité entre les établissements.

La durée moyenne de séjour (DMS) pour un patient ayant eu un AIT est en moyenne de 4,51 jours dans la région, de 4,07 jours dans des établissements avec UNV et de 4,04 jours dans l'UNV.

L'étude indique par ailleurs que parmi les AIT pris en charge dans les établissements avec UNV, 16,2% des patients ont plus de 85 ans, une proportion équivalente à celle de 2014.

La prise en charge ambulatoire possible pour les AIT anciens

Le Dr Léger a passé un questionnaire aux 21 UNV sur la prise en charge des AIT et les experts interrogés ont confirmé que tous les AIT n'avaient pas besoin d'être hospitalisés. Une prise en charge ambulatoire semble possible pour les AIT anciens (plus de 8 jours), pour les cas possibles (vertiges, diplopie isolée) ou en cas de score de survenue d'un AVC (ABCD2) inférieur à 4 points.

Pour environ la moitié des établissements, il n'existe pas de système de type consultation d'urgence pour les AIT et pour environ l'autre moitié, ce système existe pour les patients du service d'accueil des urgences (SAU) ou des hôpitaux partenaires et/ou pour les médecins généralistes du territoire, mais dans ce cas, l'activité est très mal quantifiée.

Les réponses indiquent par ailleurs que lorsque les patients sont hospitalisés pour suspicion d'AIT, 55% le sont dans une unité de soins intensifs neurovasculaires (USINV), qu'une IRM d'emblée est réalisée dans 63%, que 70% des explorations cardiologiques sont faites à distance et que 97% des patients sont revus.

Pour le Dr Léger, il est important de changer l'organisation actuelle car les études ont démontré l'efficacité de la prise en charge spécialisée en urgence des AIT pour réduire le risque de survenue d'un AVC en permettant des explorations rapides, l'initiation immédiate des traitements de prévention adaptés, le dépistage et le traitement des patients qui ont un risque élevé de récidive (sténose de la carotide, fibrillation auriculaire, ischémie à l'IRM cérébrale).

"Les patients pris en charge hors filière n'ont souvent pas accès à l'expertise neurovasculaire qui est indispensable parce que le diagnostic d'AIT est difficile, avec à la fois des faux-positifs et des faux-négatifs", a-t-elle souligné.

Le Dr Léger a proposé une structuration "assez simple" des AIT de moins de 8 jours, avec un examen par une infirmière spécialisée pour orienter le patient vers une consultation d'urgence, avec accès à un neurologue vasculaire et un bilan minimum afin de décider ensuite soit d'une prise en charge en UNV soit en ambulatoire. Une consultation de suivi devrait être obligatoire.

En cas d'AIT possibles ou anciens, un adressage vers les neurologues libéraux mais l'articulation avec l'hôpital pour un retour éventuel semble difficile. Un travail important doit aussi être réalisé avec les médecins généralistes mais aussi avec les cardiologues libéraux.

"Les libéraux semblent intéressés", a indiqué le Dr France Woimant de l'ARS Ile-de-France. Mais le représentant de l'union régionale des professionnels de santé (URPS) invité n'est pas venu présenter sa communication, note-t-on.

Difficultés d'accès à l'IRM

La discussion de ces résultats a notamment porté sur l'accès à l'IRM, qui est de manière générale problématique. Le Dr Léger a précisé qu'à la Pitié-Salpêtrière, elle parvenait à "s'insérer dans le flux des imageries mais avec un accès à partir de 22 heures seulement".

Dans l'auditoire, un médecin a indiqué pouvoir obtenir une place pour un patient en négociant avec un collègue qu'elle connaissait bien mais qu'un interne ne pouvait pas agir ainsi. Une autre a déploré devoir attendre le lendemain pour avoir un deuxième examen d'IRM au lieu de faire les deux (tête et cou) en même temps lorsque l'établissement avait une convention avec un centre privé d'imagerie qui facturait ainsi davantage.

Pascale Dhote-Burger a indiqué qu'elle ferait remonter "l'importance de l'accès à l'IRM dans de brefs délais pour les AIT également".

ld/ab/APMnews