Actualités de l'Urgence - APM

Ce "petit service de pédopsychiatrie" a ouvert le 1er avril 2021 à Paris, dans le XXe arrondissement, "dans un contexte post-Covid de hausse dramatique du passage aux urgences pédiatriques pour des motifs psychiatriques", a rappelé le Dr Isabelle Sabbah-Lim, responsable d'Atrap, lors d'une session sur la suicidalité des jeunes en période post-Covid.

Initialement, elle travaillait à la mise en place, au sein du GHU, d'une unité d'hospitalisation pour les adolescents mais ce projet a été arrêté par la pandémie. "Ma cheffe de service m'a alors suggéré de monter un projet en mode dégradé, sans lit" pour faire face à la fois à un "manque de réponses rapides face à l'urgence et à la crise en psychiatrie pour les enfants et les adolescents", à une pénurie de pédopsychiatres et à une organisation des soins pédopsychiatriques.

Avec un nombre divisé par deux entre 2007 et 2016, les pédopsychiatres sont actuellement entre 600 et 2.500, contre 15.000 psychiatres adultes, dont une partie prend aussi en charge des enfants sans avoir l'étiquette de pédopsychiatre.

En parallèle, "très peu de services de pédopsychiatrie disposent de lits d'hospitalisation pour les enfants et adolescents et selon la DGOS [direction générale de l'offre de soins], 10 départements n'en ont aucun", donc "on n'arrive jamais à hospitaliser dans la journée un ado qui en a besoin", les soins disponibles sont hétérogènes selon les intersecteurs et en aval, les centres médicopsychologiques (CMP) sont complètement saturés.

À Paris en particulier, l'organisation des soins pédopsychiatriques est "peu lisible de l'extérieur: des structures relèvent de l'hôpital et d'autres d'associations, comme les CMPP et les CAPP [centres médico-psycho-pédagogiques et centres d'adaptation psycho-pédagogiques], la sectorisation n'est pas superposable avec celle de l'aide sociale à l'enfance (ASE) ou des écoles, et il existe 13 secteurs de pédopsychiatrie qui dépendent de six groupements hospitaliers différents".

Enfin, en tant qu'ancienne responsable d'un CMP, le Dr Sabbah-Lim voulait pouvoir proposer un accueil qui dispose encore de places après l'explosion de la demande entre fin septembre et octobre, "une structure pour un accueil sur un temps court, le temps de désamorcer la crise".

La forte médiatisation de la crise de la pédopsychiatrie a permis à l'équipe d'obtenir des moyens apportés par l'agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France. Il est important d'apporter des réponses spécifiques car le tableau clinique de l'urgence et de la crise psychiatrique des enfants et adolescents est "très particulier".

Un "abord systémique" est nécessaire: "on ne peut pas juste recevoir l'enfant ou l'ado seul, mais il faut examiner tout ce qu'il y a autour, ce sont des consultations longues pour comprendre les interactions familiales, la situation à l'école… Ça prend plutôt une demi-journée", a souligné la responsable d'Atrap.

Une équipe de quatre puis huit professionnels

Le dispositif a ouvert avec quatre personnes, le Dr Sabbah-Lim en tant que pédopsychiatre, une psychologue, une éducatrice et une infirmière, afin de recevoir des enfants ou adolescents de 10-15 ans en crise, adressés par d'autres professionnels, les SAU pédiatriques, les consultations d'orientation psychiatrique (COP), la Maison des adolescents…

Dans 41% des cas, les jeunes avaient été adressés par des urgences pédopsychiatriques, notamment par le centre psychiatrique d'orientation et d'accueil (CPOA) du GHU, des COP ou par le médecin organisateur de l'accueil, 27% par les urgences pédiatriques, 22% par des unités d'hospitalisation pédiatriques et 4% par des unités d'hospitalisation pédopsychiatriques et 6% par des CMP.

Les jeunes sont reçus par un binôme pédopsychiatre/soignant pour leur proposer un parcours de soins sur un mois renouvelable, en s'associant au pédopsychiatre de secteur quand il y en a déjà un, des ateliers thérapeutiques, des rencontres avec les partenaires, notamment l'école.

Lors de la discussion, la responsable d'Atrap a précisé que l'équipe prenait en charge en priorité des adolescents suivis par l'ASE, des adolescents SDF ou migrants car ils sont dans des situations très difficiles d'accès aux soins.

Entre avril 2021 et avril 2022, "seulement" 107 patients ont été pris en charge puisque jusqu'en janvier, l'équipe n'était donc composée que de quatre personnes; ensuite chaque poste a été doublé. Les patients accueillis étaient majoritairement des adolescents de 13 à 15 ans et des filles (87%); 35% n'avaient aucun suivi psychiatrique antérieur et ils ont été adressés principalement après des idées ou gestes suicidaires (45% pour ces derniers).

"Ce qui m'a surpris, c'est que je m'attendais à de 'petites' TS [tentatives de suicide], mais on a eu des TS par noyade dans la Seine, défenestration… des situations extrêmement graves. Les trois quarts des jeunes qui nous ont été adressés avaient des indications d'hospitalisation", a commenté la pédopsychiatre.

Près de 80% des enfants ont été reçus dans les 72 heures (jours ouvrés) après l'appel et même 28% ont été reçus moins de 48 heures après le premier appel (16% en quatre jours, 5% en cinq jours et 1% en 15 jours). La durée moyenne de prise en charge était de 7,5 semaines, contre une durée affichée d'un mois renouvelable, avec une variation entre une semaine et six mois.

Alors qu'on lui avait prédit que son dispositif allait être rapidement saturé, le Dr Sabbah-Lim a estimé que "ça marche depuis un an et demi pour plusieurs raisons": probablement parce que les deux pédopsychiatres répondant aux appels sont "des seniors qui prennent des décisions immédiatement" en bons connaisseurs du maillage des soins, et qu'ils "peuvent s'engager ou réorienter un patient dès la fin de l'appel" sans dépendre de la réponse d'un autre service. Cela permet de réduire les délais mais aussi "l'angoisse de l'appelant, le plus souvent un interne qui connaît mal l'organisation des soins et se retrouve seul, en première ligne, face à un ado suicidaire".

Une autre raison de ce succès réside dans le travail en binôme qui permet de réduire le temps de transmission et d'économiser du temps médical. Le regard pluridisciplinaire permet aussi de multiplier les temps d'accueil, de revoir un patient l'après-midi même par exemple.

Enfin, les entretiens individuels, familiaux et des temps de groupe offrent "trois temps différents d'observation pour avancer plus vite dans l'évaluation psychopathologique".

Malgré cette prise en charge, 21% des patients sont hospitalisés. "On n'a pas pu surseoir à l'hospitalisation pour un patient sur 5, ce qui est énorme", a commenté la pédopsychiatre. "Inversement; on l'a évitée 8 fois sur 10", a-t-elle reconnu. Pour les autres, 49% ont été adressés vers le CMP de secteur et 20% ont repris leur suivi en libéral ou ont été adressés en libéral.

Cet accueil facile à Atrap permet de fluidifier le parcours de soins, d'accueillir des jeunes pour lesquels l'intersecteur ne peut pas répondre rapidement, "ce qui permet de réduire l'inégalité territoriale d'entrée dans les soins", et offre des interventions brèves mais intensives "donc permet de dénouer des crises et réduire l'hospitalisation".

Le dispositif devrait ainsi permettre de préserver les ressources pour les situations les plus complexes lorsque l'unité d'hospitalisation ouvrira en 2023, couplée à une hospitalisation de jour pour le suivi post-hospitalisation.

Vers un accueil d'urgences 24h/24h?

Le Dr Sabbah-Lim a conclu en s'interrogeant sur la mise en place d'un accueil d'urgences pour les adolescents, 24 heures sur 24, sept jours sur sept, en lien avec le CPOA, avec un risque d'engorgement parce que les psychiatres et les soignants manquent, que des lits de psychiatrie adulte ferment et qu'il manque déjà des lits en pédopsychiatrie.

Elle a en même temps estimé qu'il y avait "beaucoup à partager, l'expérience adulte des situations de crise d'un côté et l'expérience ado des échanges avec les familles de l'autre, en s'appuyant les uns sur les autres, et donc tout à gagner à créer un service urgence en commun".

Présent également lors de cette session, le responsable du CPOA, le Dr Raphaël Gourevitch, s'est dit ouvert à cette collaboration, considérant par ailleurs que le taux d'hospitalisation d'Atrap n'était pas un échec. "Au sein du CPOA, on en hospitalise 25%, ce qui est relativement élevé, et 86% d'entre eux dans des services adultes, une partie en pédiatrie, mais très peu en pédopsychiatrie et jamais en urgence", a-t-il rapporté.

Le CPOA dispose également d'une consultation prolongée pour les enfants reçus, une mise sous observation qui permet de réduire hospitalisation. "Mais actuellement, l'embouteillage est tel en aval que ces lits d'observation sont pris par des enfants qui devraient être hospitalisés."

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