Actualités de l'Urgence - APM

Il avait été chargé d'une mission relative aux soins non programmés par la ministre des solidarités et de la santé, Agnès Buzyn, en novembre 2017, rappelle-t-on (cf dépêche du 30/01/2018 à 13:45).

Son diagnostic (cf dépêche du 22/05/2018 à 19:19) est assorti de 19 recommandations.

Thomas Mesnier y préconise d'organiser l'accueil des soins non programmés de façon adaptée à chaque territoire, sous l'égide des agences régionales de santé (ARS), et en se basant sur les communautés professionnelles territoriales de santé.

Il distingue trois modèles d'organisation de l'accueil des soins non programmés, à savoir la "médecine ambulatoire de droit commun", les centres de soins non programmés que sont devenus d'anciens services d'urgence hospitaliers, et les centres de soins de soins non programmés libéraux.

Thomas Mesnier estime que ce dernier modèle "peut déstabiliser l'organisation territoriale des soins en vidant de leur activité les structures avoisinantes", et connaît des limites sécuritaires et qualitatives. En outre, il ne s'inscrit pas dans un parcours de soins coordonnés.

"Cela revient à amener des urgences dans la médecine de ville, au lieu d'amener, ce qui est nécessaire, de la médecine de ville aux urgences", déplore-t-il.

"Aussi de tels centres intermédiaires ne peuvent être encouragés et financés que s'il n'existe aucune offre alternative dans un rayon géographique raisonnable et que s'ils offrent un certain nombre de garanties en termes d'accessibilité", estime le député.

Concernant les centres de soins non programmés hospitaliers, il invite à développer le recrutement de médecins libéraux par les établissements, et fait sienne la proposition de la Fédération hospitalière de France (FHF) de généraliser les unités de soins non programmés au sein des hôpitaux publics.

Quant à la médecine de ville, il prône "des initiatives de mutualisation au sein des territoires de santé" à accompagner "pour assurer une régulation médicale en amont, mutualiser des plages horaires d'accueil des soins non programmés [...], offrir une information géolocalisée fiable sur la disponibilité en temps réel d'un accueil, mettre en place un système d'information permettant la fluidité de l'information sur les dossiers patients".

Une contractualisation entre "structures territoriales" et ARS

Ce rôle d'accompagnement reviendrait donc aux ARS sur la base d'un "diagnostic concerté" et d'une contractualisation. "Aucun modèle unique ne saurait être proposé tant la souplesse et l'adaptation aux spécificités territoriales doivent être privilégiées", insiste-t-il, avant de préciser que "la quasi-totalité des acteurs auditionnés ont indiqué que la CPTS semble être le cadre le mieux adapté pour mutualiser et organiser l'accueil des soins non programmés à échelon suffisamment proche de la population".

Il estime "fortement souhaitable" d'y inclure les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes(Ehpad), "compte tenu de la prégnance de la problématique de la réponse aux besoins de soins non programmés" dans ces établissements.

"Il convient de structurer, dès à présent, les organisations territoriales de prise en charge des soins non programmés qui pourront progressivement se structurer en CPTS de plein exercice [...] Les ARS doivent, dès maintenant, lancer des appels d'offres pour susciter de telles organisations territoriales", en associant étroitement les collectivités locales, et doivent également proposer un "prototype-pilote" sur lequel communiquer, estime-t-il.

Le député enjoint par ailleurs le ministère chargé de la santé à formaliser rapidement un cahier des charges de base permettant aux ARS de contractualiser avec ces "organisations territoriales". Ce cahier des charges pourrait prévoir la disponibilité d'un matériel médical minimal, des horaires minimaux d'accueil des soins non programmés "permettant de prendre en charge l'ensemble d'une demande de soins régulée et organisée", désigner des partenaires référents en biologie et radiologie si la structure n'est pas en mesure de les pratiquer, assurer un conventionnement de secteur 1, et l'application du tiers payant en cas de statut libéral, l'affichage des horaires sur les sites publics, un système d'information partagé, le retour des informations vers le médecin traitant, et une messagerie sécurisée.

La contractualisation permettrait notamment d'assurer la continuité des soins lors des périodes de congés et des pics d'épidémie, ajoute Thomas Mesnier.

"Il semble nécessaire que le cadre d'exercice de la biologie médicale soit complété pour permettre [...] aux maisons de santé et aux organisations de soins non programmés de pouvoir s'organiser différemment afin de faire elles-mêmes non seulement les prélèvements mais aussi les analyses", plaide-t-il par ailleurs.

"Les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) doivent plus s'impliquer dans un rôle d'accompagnement, la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) devant elle-même privilégier la réduction du nombre d'indicateurs à suivre - tâche chronophage pour les professionnels de santé", défend également le député, qui exorte aussi les ARS à "jouer un rôle majeur d'animation et d'accompagnement".

La régulation comme "élément structurant et obligatoire du parcours de soins" via un numéro unique

Thomas Mesnier explique ensuite que "plusieurs enquêtes montrent une méconnaissance de la conduite à tenir en cas de problème de santé quant au contact pertinent à solliciter, et une ambiguïté quant au recours au 15, une majorité de personnes considérant qu'il est réservé aux seules urgences graves".

Pourtant, "au-delà de l'orientation, cette régulation doit ainsi bien être conçue comme l'opportunité de dispenser des conseils, voire d'adresser électroniquement des ordonnances", poursuit-il, ajoutant que "la simplicité et la lisibilité doivent être impérativement privilégiées", et privilégiant ainsi une régulation centralisée vers le 15, 24h/24.

"La régulation ainsi généralisée doit devenir, avec et comme le médecin traitant, un élément structurant et obligatoire du parcours de soins; elle doit permettre d'apporter de façon constante, dans tous les territoires, une première réponse pertinente à la demande de soins", assure Thomas Mesnier.

Cette généralisation impliquerait un "changement d'échelle" correspondant à 8,6 millions d'appels supplémentaires chaque année. Thomas Mesnier cite alors un surcoût de 96 millions € pour 5 millions d'appels supplémentaires et de 192 millions € pour 10 millions d'appel supplémentaires, se basant sur des chiffres de la direction générale de l'offre de soins (DGOS).

"Il faut cependant mettre en regard de cet effort d'organisation et de moyens les économies attendues en termes de moindres passages peu justifiés aux urgences et surtout d'aggravations évitées en cas de demandes de soins non traitées, de temps de trajet et d'attente aux urgences évité, d'amélioration du parcours de soins".

Thomas Mesnier imagine par ailleurs qu' "il serait légitime d'appliquer une majoration de ticket modérateur au remboursement des consultations aux urgences hospitalières ne résultant pas d'un adressage par le médecin traitant ou le centre 15", une fois le territoire suffisament couvert, la régulation effective, et la sensibilisation effectuée, en évitant que cela constitue un obstacle à l'accès aux soins.

Il milite également en faveur d'un partage des tâches entre médecins et autres professionnels de santé (infirmiers, pharmaciens, kinésithérapeutes), pour une meilleure formation relative aux réseaux de soins non programmés et à la régulation, pour l'utilisation pleine et entière des potentialités offertes à terme par le dossier médical partagé (DMP), pour le renforcement des incitations financières à la prise en charge des soins non programmés, et pour expérimenter la prise en charge par la sécurité sociale des transports nécessaires vers les structures de soins non programmés.

Assurer le premier accès aux soins, organiser les soins non programmés dans les territoires

bd/ab/APMnews