Actualités de l'Urgence - APM

Sur plus de 16 millions de RPU, 24,7% relevaient de la pédiatrie (patients de moins de 18 ans) et 16,5% de patients de plus de 75 ans, contre respectivement 25,5% et 15,6% en 2023.

Le nombre de passages des plus de 75 ans a augmenté de 5% par rapport à 2023. Dans cette tranche d'âge, 47% avaient plus de 85 ans.

Les patients âgés sont 21% à arriver aux urgences la nuit (20h-8h) et 25% le week-end.

S'agissant du niveau de gravité présenté, ils sont seulement 5% à relever de la classification clinique des malades aux urgences (CCMU) 1 (simple examen clinique). Ils relèvent pour 4% des CCMU 4 et 5. Le diagnostic principal est médico-chirurgical (73%).

Pour les plus de 75 ans, la durée de passage est inférieure à quatre heures dans 33% des cas, c'est-à-dire qu'ils attendent plus que les autres patients (durée inférieure à quatre heures pour 59%, tous âges confondus). Et ils attendent encore davantage en cas d'hospitalisation post-urgence (22%).

Le mode de sortie pour ces patients est dans 48% des cas une hospitalisation (49% en 2023), dans 94% au sein de l'établissement.

Alors que les plus de 75 ans représentent actuellement "10% de la population", il y a une "surreprésentation" de ces patients aux urgences, a pointé le Dr Patrice Serre, coordonnateur adjoint du réseau Urg'ARA (Auvergne-Rhône-Alpes), lors de la journée de la Fedoru.

Le "pacte de refondation des urgences" de 2019 visait un objectif de "zéro personnes âgées aux urgences dans les cinq ans", a-t-il rappelé.

Moins d'hospitalisations: une bonne nouvelle ou plus de prise de risques?

Selon une étude spécifique menée par le réseau Urg'ARA, en 2023, la durée de passage des plus de 75 ans aux urgences était de 361 minutes "en médiane" (321 minutes en 2019) et s'élevait à 396 minutes (six heures) pour les plus de 90 ans, contre 212 minutes pour les moins de 75 ans.

Dans la région, les patients avec un "diagnostic complexe" ont vu leur temps de passage largement augmenter, de 381 minutes en 2019 à 424 minutes.

En revanche, le taux d'hospitalisation "est à la baisse", a fait observer Patrice Serre. En 2019, il y avait en Auvergne-Rhône-Alpes "51% d'hospitalisation" post-urgences, pour 45% en 2023.

Les personnes âgées "paient un lourd tribut" aux urgences, même s'il "y a plus de retours à domicile", a-t-il pointé. Mais est-ce que ces hospitalisations moins fréquentes, alors que les hôpitaux manquent de lits d'aval, reflètent "une prise de risque plus importante?", a-t-il interrogé. "Y a-t-il plus re-consultations aux urgences?" Ces données, qui n'ont pas encore pu être analysées, vont devoir être "tracées", a projeté Patrice Serre.

Pour assurer la prise en charge des personnes âgées dans des services d'urgence en difficulté, "il va falloir sortir du dogme" selon lequel "plus de75 ans, c'est de la gériatrie", a exposé Patrice Serre. Certains de ces patients "relèvent de la spécialité d'organe. Si un patient de 80 ans en très bon état général fait une décompensation cardiaque, sa problématique est cardiaque, elle n'est pas forcément gériatrique."

Le critère de "plus de 75 ans n'est pas suffisant pour décrire cette population", il va falloir "trouver la bonne granularité" pour la suivre, a-t-il complété, mentionnant des pistes d'analyse de "profils de patients", en fonction de leur fragilité et de leur entourage, et des outils de prédiction des besoins à développer.

"Sur les décompensations de pathologies médicales, on a les données des patients, leurs antécédents, leurs traitements, des soignants passent à domicile, il y a peut-être la possibilité, avec des outils à travailler, de faire de la prédiction d'hospitalisation à J7", a-t-il expliqué.

Il s'agirait d'"anticiper une partie des consultations aux urgences de patients qui probablement ne vont pas bien depuis quelques jours, pour lesquels la situation nécessite un lit, dans les cinq à six jours, ce qui permettrait de redonner de la fluidité dans les parcours".

Il faut "anticiper nos besoins, anticiper nos filières, construire de vraies filières hospitalières et de territoire", a-t-il invité.

Les passages aux urgences peuvent être réduites par un "bon accès aux soins primaires", a rappelé Clément Claustre, statisticien au sein du réseau Urg'ARA. Or, cet accès est inégal selon les territoires.

Dans une étude (Géogeria) menée en 2022 et 2024 sur l'offre de soins primaires pour les personnes âgées et leur consommation de médecine d'urgence, le réseau a pu observer une forte disparité des taux de recours.

Il en ressort notamment que les patients de 75 ans et plus passés aux urgences et issus des communes urbaines, caractérisées par "une bonne offre libérale et de structures pour personnes âgées" sont "significativement moins hospitalisés, à établissement égal et à distance égale avec le service d'urgence".

Cette étude "permet d'alimenter les discussions sur l'évolution de l'organisation des soins, avec l'organisation de soins ambulatoires non programmés, de filières gériatriques aux urgences ou encore l'augmentation des lits d'aval en gériatrie", a fait valoir Clément Claustre.

Le Dr Hervé Roy, directeur médical du réseau Urgences de Bourgogne-Franche-Comté, a relaté la mise en œuvre d'un projet d'ordonnancement régional du parcours de soins.

Le concept est celui "du bon patient, au bon endroit et au bon moment", avec un "ensemble de moyens mis en œuvre, humains, organisationnels, financiers, la coordination entre les acteurs" pour atteindre cet objectif, a-t-il expliqué.

"En complément du bed management", il s'agit de tisser des "liens territoriaux entre les établissements de santé, les acteurs de ville, etc." et "d'optimiser la coopération entre les acteurs".

En Bourgogne-Franche-Comté, "un appel à candidatures a été lancé début 2024 dans les différents territoires de la région" par l'agence régionale de santé (ARS). Le groupement hospitalier de territoire (GHT) Côte-d'Or et du Sud Haute-Marne, dont le CHU de Dijon est l'établissement support, a été désigné territoire pilote.

Une première filière, la traumatologie gériatrique, a été choisie pour expérimenter le processus. Les premiers groupes de travail ont permis d'évaluer l'ensemble du parcours patient, de la prévention à la phase post-opératoire en passant par l'hospitalisation et, dans certains cas, la réadmission de patients en chirurgie ou médecine.

A chaque étape sont étudiées les pistes d'action pour améliorer la prise en charge. Par exemple, "au niveau des urgences, faciliter le bilan pré-orientation pour faire une filière une courte", a illustré Hervé Roy, qui a évoqué l'utilisation d'outils numériques pour faciliter les relations ville-hôpital, une "hotline gériatrique" et un "annuaire des structures" pour favoriser les orientations.

Un groupe de travail a développé un "outil de visualisation des flux" en ortho-gériatrie pour reconstituer les trajectoires hospitalières en vue de les améliorer. Un autre a mis au point un algorithme pour prédire l'activité des urgences et les hospitalisations.

"Après la phase d'expérimentation qui est en cours", l'évaluation devrait déboucher sur la mise en place d'autres filières à la fin 2025.

De façon générale, l'enjeu de l'organisation des soins est d'avancer "sur tout ce qui peut être filiarisé pour éviter le passage aux urgences, comme on tente de le faire pour les patients âgées", a pointé la Pr Sandrine Charpentier, présidente de la Société française de médecine d'urgence (SFMU), lors d'une table ronde "prospective" organisée en fin de journée de la Fedoru.

Certes, il "y a une baisse des hospitalisations" de cette population à partir des urgences, "mais les patients reviennent beaucoup, il est trop tôt pour se réjouir".

"La gériatrie et la pédiatrie sont les deux [domaines] sur lesquels on peut faire beaucoup de choses au niveau du SAS [service d'accès aux soins], et c'est là-dessus qu'il faut que l'on travaille dans les mois à venir", a estimé Laurent Maillard, président de la Fedoru.

Les acteurs de la médecine d'urgence doivent maintenir "leur rôle pivot" dans les transformations "de manière plus assumée", a également plaidé le Dr Marc Noizet, président de Samu Urgences de France.

mlb/nc/APMnews