Actualités de l'Urgence - APM

Cette difficulté provient en premier lieu d'une "méconnaissance de l'existant", selon Marc Noizet, chef du service d'urgence du Groupe hospitalier de la région de Mulhouse et Sud-Alsace (GHRMSA) et président de Samu-Urgences de France (SUdF), lors d'une intervention à la Journée Fedoru 2023.

L'urgentiste, qui est également coordonnateur médical de l'observatoire régional des urgences (ORU) Grand Est "Est Rescue", a notamment mis en exergue à ce sujet l'absence de données nationales consolidées et de pilotage sur les ressources humaines (RH) "nécessaires et disponibles", en soulignant que les données de la statistique annuelle des établissements de santé (SAE) et de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), sur lesquelles se fondaient les estimations actuelles, n'étaient "que déclaratives".

Le Dr Noizet a cependant fait état d'une estimation de 30% de postes médicaux vacants dans l'ensemble des services d'urgence, en ajoutant qu'une "tension majeure" était apparue depuis l'après-Covid sur le personnel paramédical.

Le président de SUdF a reconnu la nécessité de réactualiser le référentiel RH élaboré par son organisation professionnelle en 2011, devenu aujourd'hui "ancien et inadapté", notamment en raison de l'évolution de la réglementation sur le temps de travail depuis et la création du diplôme d'études spécialisées (DES) en médecine d'urgence en 2017.

Des effectifs théoriques variables selon les caractéristiques de chaque structure

Marc Noizet a par ailleurs pointé que l'évaluation des effectifs théoriques de services d'urgence devrait tenir compte de "l'hétérogénéité des données sur la typologie d'activité des urgences".

"Plus un service est éloigné de son centre de référence, plus il a besoin de ressources humaines pour assurer des transports secondaires", a-t-il fait remarquer en guise d'exemple.

Ce sujet est d'autant plus sensible que les effectifs théoriques d'un service d'urgence font partie des paramètres présidant au calcul de sa part de financement par dotation populationnelle (cf dépêche du 04/04/2023 à 14:13).

Il a cependant salué le travail engagé par le Sénat pour l'instauration de nouveaux ratios "de qualité" patients/soignants dans les services hospitaliers (cf dépêche du 01/02/2023 à 19:12).

Un ratio effectifs/activité difficile à déterminer

La possibilité d'établir un ratio effectifs/activité constitue pourtant un sujet difficile, a fait remarquer de son côté Dr Corinne Peray, chef de service urgences - Smur - unité d'hospitalisation post-urgences (UHPU) du centre hospitalier (CH) de Fécamp (Seine-Maritime), également intervenante lors de la journée Fedoru 2023.

"On sait dire à quel moment on est en sous-effectif, mais parfois on a des renforts et les infirmières sont moins efficientes alors qu'elles sont plus nombreuses, parce qu'il n'y a pas de tâches dédiées", a-t-elle rapporté, "je pense que c'est l'organisation qui est plus importante que le nombre".

Le Dr Peray avait précédemment décrit la réorganisation du fonctionnement des urgences de l'hôpital de Fécamp qui avait été opérée à la suite de son arrivée en 2019.

Les urgences de Fécamp connaissaient alors un contexte interne difficile avec "un chef de service ayant démissionné depuis 18 mois", "peu de titulaires et beaucoup d'intérimaires", une perte d'agrément pour accueillir des internes, mais également un environnement précaire avec une absence de permanence des soins (PDS) en semaine et seul un médecin généraliste de garde le samedi après-midi et le dimanche.

"Pour réorganiser le service, il fallait prioriser l'aval, l'élément qui dysfonctionnait le plus dans le service", a-t-elle développé en indiquant qu'elle avait pu s'appuyer pour cela sur "le surdimensionnement de l'hôpital avec une unité de 10 lits disponible dans les étages".

Cet espace a donc été investi fin 2019 pour accueillir une unité post-urgences de six lits de médecine et quatre lits d'unité d'hospitalisation de courte durée (UHCD).

L'ouverture de cette unité a été permise par la création d'un équivalent temps plein (ETP) médical pour la gérer, que le Dr Peray a proposé "à des collègues qui ne pouvaient plus faire de nuits", épaulé dans un premier temps par un duo infirmier et aide-soignant (AS) 24h/24; cette équipe a été renforcée par la suite avec une infirmière de nuit et une AS en journée.

Cette réorganisation a permis de diminuer les délais de prise en charge et la durée moyenne de séjour (DMS), tout en s'accompagnant d'un "taux de réhospitalisation satisfaisant", mais surtout de limiter le nombre de patients des urgences qui ne trouvaient pas de solutions d'aval, quand le service comptait auparavant "jusqu'à 25 ou 26 patients en attente d'hospitalisation, entassés dans tous les coins".

Le Dr Peray a cependant ajouté que ces résultats s'étaient accompagnés d'une augmentation de la DMS dans les services de médecine: "On leur pique tous les séjours courts qu'on met sur l'UH[CD] et quand on leur met moins la pression en leur disant 'j'ai besoin de lits, qu'est-ce que tu fais?', on a l'impression que ça tourne moins."

Sondes Chaabane, docteure en génie industriel sur l'optimisation des organisations, est également intervenue pour présenter l'outil de modélisation et de simulation des flux qu'elle avait développé pour les urgences pédiatriques du CHU de Lille en se basant sur des données datant de 2012.

Cet outil comprenait une centaine de scénarios différents, pouvant aller de la réorganisation de l'accueil en salle d'attente au renfort en soignants.

"On a regardé ce qui se passait si on augmentait le nombre d'infirmiers: un premier scénario où une infirmière arrive en renfort dès qu'il y a une situation de tension, un autre avec un renfort une heure après et un troisième où le renfort infirmier arrive au bout de 1h30", a-t-elle développé.

"Cette infirmière supplémentaire réduit les tensions quand on l'appelle tout de suite, si vous l'appelez une heure après, une heure et demie après, ça ne change absolument rien à notre situation", a poursuivi Sondes Chaabane, "augmenter les ressources ce n'est pas forcément la solution, il faut surtout augmenter la ressource au bon moment".

Les limites de la simulation de flux aux urgences

"C'est toujours hyperclasse les simulations, le problème c'est le recueil de data, comment fait-on pour mesurer ce qui se passe dans les services d'urgence ou les services attenants qui ont un impact sur les urgences comme l'imagerie ou les labos", a réagi le Dr Mathias Wargon, chef du service d'urgence de l'hôpital Delafontaine (Saint-Denis, Seine-Saint-Denis) et directeur de l'observatoire régional des soins non programmés d'Ile-de-France.

La chercheuse a reconnu avoir reconnu des difficultés pour récolter les données sur lesquelles elle a construit son outil de simulation: "Elles ne sont pas informatisées et les données qui arrivent sont de mauvaise qualité".

Elle a toutefois ajouté que les données et les projections de son outil avaient été vérifiées par la suite avec des médecins des urgences pédiatriques du CHU.

"Ce que je regrette, c'est qu'on n'ait pas eu d'accompagnement des experts de terrain à l'époque", a-t-elle complété, en citant notamment la direction des systèmes d'information du CHU.

Lors des discussions ayant suivi l'intervention de Sondes Chaabane, le Dr Abdesslam Redjaline de l'ORU Auvergne-Rhône-Alpes a évoqué une étude menée avec le consortium de l'Ecole des mines "en traçant les soignants" des services d'urgence "pour savoir où ils se situaient dans le service et combien de temps ils passaient à produire du soin".

Alors que les résultats de cette enquête régionale ont fait apparaître que les soignants d'un service d'urgence passaient en moyenne de 15% à 20% de production de soins, le Dr Redjaline a ainsi déduit que l'augmentation ne constituait pas le seul levier pour renforcer le fonctionnement des structures d'urgence: "On était très surpris de se dire qu'en doublant les effectifs, on augmentait très peu la production de soins, […] l'impact d'une infirmière [supplémentaire] est quasiment nul tant qu'on ne lui donne pas les outils pour produire plus de soins".

À l'occasion de la journée Fedoru 2023, la Drees a présenté la nouvelle enquête nationale qui serait menée le mardi 13 juin, pendant 24 heures, dans l'ensemble des 700 points d'accueil des urgences générales et pédiatriques en France, 10 ans après la précédente enquête exhaustive menée dans les services d'urgence en 2013.