Actualités de l'Urgence - APM

Marie Daudé, François Braun, Yannick Neuder, Véronique Anatole-Touzet, François Ducrocq et Alain Prochasson (de gauche à droite). Photo: Geoffroy Lang/APMnews

"Il faut répondre à une évolution de notre système de santé, qui n'est pas en crise mais en mutation, sociétale, technologique, démographique, épidémiologique mais cette mutation, il faut l'accompagner et derrière il faut changer de paradigme", a commencé par exposer le Dr François Braun, lors de cette table ronde, s'interrogeant pour savoir si le SAS constituait une "bonne réponse pour l'accès aux soins".

"Le concept d'offre de soins est dépassé, il faut s'intéresser à la réponse au besoin de soins de la population", a poursuivi l'urgentiste et ancien président du syndicat Samu-Urgences de France. "C'est ce qui explique à l'international que tous les systèmes qui ont été bâtis sur l'offre de soins sont en difficulté."

"L'offre a diminué, les besoins ont augmenté, il y a un effet ciseaux donc changeons notre système et concentrons-nous sur la réponse aux besoins", a-t-il enchaîné, en estimant que le SAS était à cet égard "totalement précurseur" car il permettait de "prendre en compte la demande de quelqu'un, transformer cette demande en quel est le réel besoin de soins et ensuite l'orienter pour qu'il y ait une réponse à ce besoin."

"On est dans une logique de réponse qui n'est pas hospitalo-centrée et qui pourtant protège l'hôpital, car ça a permis en moyenne de faire baisser de 15% les passages dans les services", a souligné François Braun, arguant que 60% des appels passés au 15 relevaient de la médecine générale et que 60% de ces appels relevaient du simple conseil.

"Le SAS est également exemplaire dans le sens où il réunit la ville et l'hôpital, et il est multimodal, c'est de la téléconsultation, qui peut s'enrichir de visio, de prise en compte de données de santé de la personne puisqu'on peut aller chercher [son] DMP" (dossier médical partagé), a-t-il ajouté.

Il a cependant estimé que certains outils utilisés pour fluidifier le fonctionnement des urgences, comme le besoin journalier minimal en lits (BJML), étaient aujourd'hui "dépassés".

"On a commencé à en discuter en 2013, c'est dépassé, entre-temps on a eu le Covid", a-t-il développé. "Vouloir imposer à des services de soins spécialisés des patients polypathologiques, je pense qu'aujourd'hui c'est une erreur."

François Braun plaide pour le développement des lits post-urgences

"En post-Covid, les services de spécialités tournent tout seuls, ils ont une patientèle qu'ils prennent en charge directement, ils n'ont plus de place, ils sont à l'étroit", a pointé l'urgentiste et ancien ministre, en estimant que la solution à l'engorgement des urgences résidait aujourd'hui dans l'ouverture de lits de médecine polyvalente post-urgence.

François Braun a fait remarquer que ces unités proposaient de surcroît "une activité attractive pour les jeunes médecins généralistes": "La moitié veut une activité salariée totale ou partielle."

"Il faut accepter de faire un changement de paradigme", a-t-il conclu. "Si on reste arc-boutés sur ces vieilles solutions, on va dans le mur."

Véronique Anatole-Touzet, ancienne directrice générale du CHU de Rennes et désormais présidente de la commission certification des établissements de santé de la Haute autorité de santé (HAS), qui modérait cette table ronde, a objecté que les lits post-urgences ne pouvaient pas constituer la seule solution: "J'ai créé 100 lits de médecine polyvalente [au CHU de Rennes] et ça ne suffit pas."

"La création de lits de médecine ne suffit pas parce qu'il y a la question de l'aval de l'aval", a-t-elle complété en évoquant les soins médicaux et de réadaptation (SMR) ou la problématique du retour à domicile pour les personnes âgées.

Tout en approuvant "le changement de paradigme" évoqué par François Braun, la directrice générale de l'offre de soins (DGOS), Marie Daudé, a ajouté que "pour répondre aux besoins de la population, il faut que, derrière, on ait une offre de soins qui s'organise".

"Avec la réforme du financement [des urgences] et la dotation populationnelle, on essaye de s'adapter aux besoins des territoires", a-t-elle fait valoir, en citant "les expérimentations de dotation populationnelle avec la FHF".

Elle a également tenu à souligner le chemin parcouru depuis sa nomination en novembre 2022 (cf dépêche du 05/10/2022 à 16:01): "Un des premiers objectifs qu'on m'a assignés, c'était de généraliser le SAS."

La DGOS veut se concentrer sur les SAS les plus fragiles

La DGOS a rapporté que 93 SAS étaient opérationnels pour couvrir 96% de la population, avec 13.000 professionnels libéraux participants aux SAS ainsi que "tous les Samu de France".

Marie Daudé a expliqué que le ministère s'attachait désormais à "étoffer les SAS là où ils sont fragiles": "On est vigilant pour renforcer les moyens, il y a quand même beaucoup d'argent public qui est mis sur la table."

Elle a également fait part de travaux spécifiques sur le métier d'assistants de régulation médicale (ARM): "On sait qu'il y a des endroits où on manque d'ARM et il y a des CFARM [centres de formation des ARM] où il y a des places vides."

Le développement des filières spécialisées du service d'accès aux soins constitue le deuxième objectif du ministère dans le déploiement des SAS, avec 19 SAS psychiatriques selon la DGOS: "Il faut être souple, on ne va pas couvrir le territoire de psychiatres, mais on peut mettre de la ressource là où on a besoin."

Le SAS constitue "un chaînon qui manquait", a abondé le Dr François Ducrocq, responsable des urgences médico-psychologiques au Samu de Lille, en évoquant de son côté "12 ou 13 SAS psy", ainsi que "deux ou trois en cours de déploiement".

"Ce SAS psy vise très clairement à répondre aux besoins des 15% de la population française qui présentent un trouble de la santé mentale justifiant au moins un passage aux urgences", a-t-il développé, en ajoutant qu'il permettait "aussi de sortir de cette réponse un peu binaire dans la régulation, entre l'envoi d'un moyen ou le recours aux urgences, et le simple conseil psychologique".

Le Dr Ducrocq a cependant mis en avant "la nécessité de rester très souple sur les ressources mises à contribution" pour ces filières spécialisées, qui peuvent être des infirmiers spécialisés, des psychiatres ou des psychologues, tout en soulignant que les SAS psy avaient "des modèles un peu différents" et en s'interrogeant sur l'opportunité "[d']homogénéiser les choses avec un cahier des charges et répondre à une question d'où on met le curseur entre les urgences psy sanitaro-centrées et le médico-social".

Des filières spécialisées encore précaires

Médecin généraliste et préfigurateur officieux du SAS avec François Braun à Metz, le Dr Alain Prochasson a mis en exergue la fragilité de ces filières spécialisées qui reposaient parfois sur un professionnel: "On a eu la chance d'expérimenter un IPA [infirmier en pratique avancée] psy, mais aujourd'hui, on est orphelins depuis qu'il est parti."

"En horaires de PDSA [permanence des soins ambulatoires], on a encore des trous dans la raquette et on a du mal à trouver les effecteurs", a rapporté le médecin généraliste, évoquant également une difficulté pour faire face à un gros volume d'appels.

Pour le Dr Prochasson, la première priorité réside d'ailleurs dans l'éducation des patients sur la consommation des soins.

Lors d'une prise de parole au débotté à l'issue de la table ronde, le ministre chargé de la santé et de l'accès aux soins, Yannick Neuder, s'est montré plus mesuré sur le rôle des SAS dans l'accès aux soins non programmés: "Je crois qu'il faut possiblement en passer par cette étape, sous réserve que ça ne ralentisse pas les délais de prise en charge, parce qu'on sait très bien que dans certaines pathologies, ça conditionne le pronostic."

"Je vais plaider ma cause, en cardiologie, un infarctus, s'il passe son temps au téléphone, c'est des minutes et c'est du myocarde en moins", a-t-il cité en guise d'exemple, tout en rappelant que la Cour des comptes avait estimé que "40% des passages aux urgences auraient pu être pris en charge autrement" dans un rapport publié en novembre 2024 (cf dépêche du 19/11/2024 à 18:39 et dépêche du 19/11/2024 à 18:41).

"Donc je crois qu'il faut faire les deux, c'est-à-dire qu'il faut faire le SAS, réguler, mais il faut aussi mailler le territoire parce que je crois que les patients sont très intéressés de pouvoir trouver des petites unités primaires de soins avec de la consultation, avec parfois des horaires un peu adaptés, de la biologie, de la radiologie, pour qu'on puisse dans 80% des cas répondre à la demande des patients", a-t-il repris.

"On ne pourra pas permettre de refonte du système hospitalier, de restructuration, tant qu'on n'aura pas restructuré l'organisation territoriale", a estimé le ministre.

"C'est le sens du pacte sur les déserts médicaux (cf dépêche du 25/04/2025 à 16:41), parce qu'on sait très bien que ce qui désorganise aussi un hôpital, ce sont ces urgences, parce que derrière, il y a des services qui se voient eux-mêmes imposer des patients, des lits, personne n'est satisfait si on n'est pas pris dans de bonnes conditions", a-t-il complété.

gl/nc/APMnews