Actualités de l'Urgence - APM

LILLE, 9 octobre 2023 (APMnews) - Les comités consultatifs d'allocation des ressources (CCAR), chargés de répartir les dotations populationnelles dans le cadre des nouveaux modèles de financement des urgences, des soins médicaux et de réadaptation (SMR, ex-SSR) et de la psychiatrie, sont encore "balbutiants" mais "porteurs d'avenir", a estimé vendredi le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) Hauts-de-France, Hugo Gilardi.

Il est intervenu lors du Séminaire national des hospitaliers (SNH), organisé à Lille jeudi et vendredi par la Fédération hospitalière de France (FHF), afin de donner le point de vue des ARS sur la mise en place de ces nouveaux modèles de financement, notamment sur le fonctionnement des CCAR, créés afin d'accompagner ces réformes (cf dépêche du 26/02/2021 à 17:10).

"On est toujours dans une phase de construction", ce qui ne permet pas d'avoir une "visibilité définitive sur les enseignements, les impacts, ce que ça nous apporte, la valeur ajoutée, même si on y croit", a-t-il observé.

Dans les Hauts-de-France, la dotation populationnelle à la main de la région s'élève à 300 millions d'euros (M€) sur les urgences, 800 M€ sur la psychiatrie et 300 M€ sur les SMR, a précisé le directeur général de l'ARS.

"On a vraiment envie de s'emparer de ces marges de manœuvre qui nous sont offertes", a-t-il affirmé, évoquant un "vrai terrain de jeu" pour l'ARS.

Le fonctionnement des CCAR est toutefois "encore balbutiant" mais il "semble porteur d'avenir", a-t-il estimé.

"Pour la première fois, on a des lieux de discussion, de travail, de pédagogie et de production de transparence." Pour lui, cela oblige les ARS à "amener de la matière à discussion, […] de la réflexion" et cela oblige les hospitaliers à se positionner en "représentants des établissements mais aussi en partenaires, techniques et en coconstruction dans ces cercles de travail".

Même si la "vitesse de croisière" n'est pas encore atteinte, Hugo Gilardi s'est déclaré "assez convaincu" qu'"avec le temps", ce seront des lieux "fructueux".

"On est encore au début mais on a quand même l'objectif d'avancer d'ici la fin de l'année", a-t-il assuré.

Il explique cette situation, qui lui semble partagée par les autres régions, par les contraintes qui s'imposent aux ARS, celles-ci ayant du mal à mobiliser des compétences et des ressources humaines alors qu'elles doivent également travailler sur le projet régional de santé (PRS) et mettre en œuvre la réforme des autorisations. "Il y a un sujet évident de ressources humaines dans les agences pour se mobiliser et avancer comme on le souhaite."

Il a également mentionné la nécessité et la complexité d'articuler les réformes des autorisations avec les réformes financières. "Comme il y a des questions de calendrier, ça nécessite aussi un petit peu de gymnastique."

Pour lui, il faut aussi encore "un peu de temps" pour s'approprier les outils produits au niveau national par l'Agence nationale de la performance sanitaire et médico-sociale (Anap) et la direction générale de l'offre de soins (DGOS), notamment pour construire une réflexion régionale et des critères spécifiques pour "donner du sens à la dotation populationnelle".

"On n'est pas encore véritablement rentrés dans le vif du sujet", a-t-il commenté.

Sur les urgences, un rebasage des dotations a été effectué dans les Hauts-de-France, pour "permettre un financement socle minimum" et, pour le reste, "on a pris le parti de reconduire les financements historiques via la dotation populationnelle".

Pour 2023, "on a gardé un principe de reconduction à 98% et on s'est gardé 2% pour la fin de l'année" afin de permettre d'éventuelles évolutions "au regard des critères que nous serions parvenus à définir au sein du CCAR", a-t-il indiqué. "Les travaux sont en cours."

Sur la psychiatrie, le parti pris a été de reconduire les dotations "historiques", à l'image selon lui de l'ensemble des régions.

Hugo Gilardi a observé qu'il n'y avait pas encore de "critères de modulation de la dotation, même si avec les simulations, on y voit quand même de plus en plus clair sur le positionnement des établissements les uns par rapport aux autres".

Il considère que l'affichage des résultats théoriques permet aussi "une forme de pédagogie" et apporte de la matière et des pistes de travail au comité consultatif. Pour lui, il n'y a pas de "grandes surprises dans les résultats" car les situations étaient connues en région et "méritent d'être traitées dans le cadre de la réforme de la tarification".

Enfin sur les SMR, il a rappelé que les établissements sont actuellement "dans une phase de transition". "Pour l'instant, on n'a pas encore défini très précisément la manière dont on allait s'y prendre."

Une coordination nécessaire entre les ARS pour éviter des écarts

Pour Hugo Gilardi, c'est également le rôle des CCAR de se pencher sur les établissements identifiés comme perdants.

L'ARS doit examiner chaque situation au niveau économique et par rapport aux ressources humaines, "sans renoncer à quoi que ce soit, puisque les écarts de dotation sont fondés sur des critères et la révision des écarts […] reste bien un objectif".

Il a insisté sur cette approche au "cas par cas" et sur la nécessité d'un accompagnement des établissements dans une "trajectoire de convergence", tout en maintenant "leur rôle dans le territoire et dans l'offre de soins".

Pour la suite des travaux, il juge nécessaire que les ARS soient coordonnées entre elles et avancent "de concert", même si chacune "a bien entendu la possibilité de déterminer une politique régionale au regard de la situation régionale".

"C'est un engagement qu'on essaie de prendre à l'égard des établissements, de ne pas établir d'écarts trop importants dans les logiques que nous poursuivons", a-t-il expliqué.

Il a mis en avant la nécessité de fixer des critères qui sont à la fois "stables dans le temps" pour donner de la visibilité aux établissements, "tout en se gardant la possibilité de les faire évoluer dans les années qui viennent".

"On a bien conscience du rôle que nous avons, nous les ARS, pour le déploiement de la réforme et en particulier sur l'explication de ce qui est en train de se passer", a conclu Hugo Gilardi.

Parmi les conditions de réussite, il a évoqué l'importance de "se parler […] sur la base d'éléments très concrets, très synthétiques, très pédagogiques" et sur celle de "la transparence" en relayant toutes les informations mises à disposition par le niveau national.

Pour lui, les acteurs du système de santé, dont les ARS, ont la "responsabilité collective" d'avoir "toujours en tête" les objectifs initiaux et les bénéfices attendus des réformes engagées, qui s'appliquent "très progressivement, […] pas à pas" et sont par ailleurs "extrêmement techniques".

Il juge donc "vraiment utile" de rappeler ces enjeux régulièrement dans tous les travaux conduits, notamment dans le cadre des CCAR.

Parmi ceux-ci, il a mentionné la volonté de réduire la part du financement à l'activité en introduisant un financement plus combiné, de consolider la part régionalisée de l'allocation de ressources -"levier supplémentaire" pour les ARS afin de faire évoluer l'offre de soins dans les territoires-, de rapprocher les modalités de financement entre les secteurs en unifiant les incitatifs financiers et en dépassant les questions de statuts et de réduire les inégalités de dotations historiques et les inégalités d'accès aux soins.

"Ça se travaille bien entendu en concertation, puisqu'il s'agit quand même d'assurer la soutenabilité de l'allocation de ressources dans le temps" mais sur ce dernier point, qui est probablement le plus compliqué, "il faut vraiment qu'on aille jusqu'au bout et qu'on l'assume tous collectivement", a-t-il fait valoir.

Mi-septembre, le directeur de l'offre de soins de l'ARS Nouvelle-Aquitaine, Samuel Pratmarty, avait aussi estimé que le CCAR apportait une "réelle plus-value" dans l'accompagnement des réformes du financement, à l'occasion du 15e congrès interrégional des fédérations Nouvelle-Aquitaine et Occitanie de la FHF (cf dépêche du 20/09/2023 à 15:05).

cb/ab/APMnews