Syndrome phalloïdien : Conduite à tenir

Ce traitement est à appliquer à tout malade victime d'une intoxication phalloïdienne diagnostiquée de façon certaine par la reconnaissance des espèces absorbées ou simplement soupçonnées par la survenue plus de 6 heures après l'ingestion de champignons d'un syndrome gastro-entéritique sévère.

Ces malades doivent immédiatement être hospitalisés en réanimation.

Le traitement comporte plusieurs volets

• Réanimation symptomatique
  • La compensation des pertes hydriques et des pertes ioniques est une priorité qui justifie l'hospitalisation précoce
  • La réduction de la mortalité est liée aux progrès de la réanimation symptomatique
• Epuration digestive
  • Le lavage gastrique n'est justifié que lors d'une prise en charge précoce (ingestion accidentelle par un enfant, contexte suicidaire)
  • L'aspiration du liquide gastroduodénal, proposée pour rompre le cycle entérohépatique, est en pratique rendue difficile par l'intolérance digestive
  • L'administration répétée de charbon activé (toutes les 4-6 heures) est une alternative dont l'efficacité reste à démontrer
  • Les diarrhées sont à respecter car les selles sont riches en toxines
• Epuration rénale et extra rénale
  • Comme l'excrétion rénale est la principale voie d'élimination des amatoxines, il convient de maintenir une hydratation et une fonction rénale correctes (diurèse : 100-200 mL/h)
  • La diurèse forcée est sans effet.
  • Les techniques d'épuration extrarénale (hémodialyse, hémoperfusion, plasmaphérèse…) n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.
  • L'emploi du MARS (molecular absorbent recirculating system) améliore le pronostic, mais n'a pas d'effet sur l'élimination de l'amanitine. Cette technique épure notamment les toxines liées aux protéines, les métabolites accumulés du fait de la défection de la fonction d'épuration hépatique.
• Traitement "antitoxique"
  • Il n'existe pas de véritable antidote de l'intoxication phalloïdienne
  • La pénicilline G n'a pas démontrée son efficacité : elle n'est plus recommandée
  • La silibinine est préconisée sur des bases physiopathologique et expérimentale ; son efficacité reste à établir
  • La N-acétylcystéine (NAC) agirait en restaurant le niveau intracellulaire de glutathion. Son efficacité reste à établir
• Traitement de l'insuffisance hépatocellulaire
  • Il n'est pas spécifique
  • La régénération hépatique peut être appréciée par le dosage des alpha-fœtoprotéines
• Transplantation hépatique orthotopique (THO)
  • La difficulté est de cerner précocement les facteurs pronostiques de l'irréversibilité de l'atteinte hépatique
  • Seuls l'allongement du temps de Quick (84% de décès quand le TP est inférieur à 10%) et la diminution du facteur V sont bien corrélés à un pronostic défavorable
  • Pour d'autres, la présence d'un taux de prothrombine (ou d'un facteur V) inférieur à 10%, d'une acidose lactique, d'hémorragies digestives, d'une insuffisance rénale est corrélée à un pronostic défavorable
  • Toutes les THO publiées ont été réalisées à partir du 5e jour et aucune intoxication du greffon n'a été rapportée