Digitaliques : Conduite à tenir

Certains éléments doivent faire choisir d'emblée les fragments Fab antidigoxine (DigiFab®)

En cas de risque vital immédiat

• 20 flacons de DigiFab® sont administrés
• ou 10 flacons immédiatement à répéter en cas d'inefficacité

Les indications ont été précisées avec la notion de neutralisation équimolaire (curative) ou semi-molaire (prophylactique). La concentration de digoxine n'intervient pas dans la décision.

• Neutralisation molaire (curative)
  En présence d'un seul facteur péjoratif suivant :
  • Arythmie ventriculaire (fibrillation ou tachycardie ventriculaire)
  • Bradycardie sévère < à 40 c/min résistante à l'injection IV de 1 mg d'atropine.
  • Kaliémie > 5,5 mmol/L
  • Choc cardiogénique
  • Infarctus mésentérique

NB : l'hyperkaliémie est un excellent indice de gravité, à interpréter en tenant compte d'une acidose éventuelle, d'un traitement diurétique, d'un apport potassique récent.

• Neutralisation semi-molaire (prophylactique)
  En présence d'au moins 3 facteurs péjoratifs suivant :
  • Sexe masculin
  • cardiopathie préexistante
  • Age > 55ans
  • BAV quel que soit le degré
  • Bradycardie < 50 c/min et résistante à l'injection IV de 1 mg d'atropine
  • Kaliémie > 4,5 mmol/L

Dans cette situation, les anticorps peuvent être prescrits plus tôt. En cas d'inefficacité une deuxième demi-dose est administrée.

• L'enfant dans les cas suivants :
  • En cas de complication grave comme chez l'adulte ; l'hyperkaliémie peut manquer
  • En cas d'accident ou de surdosage, si la dose absorbée est > à 10 fois la dose thérapeutique
  • Digoxinémie > 10 ng/mL
• Calcul de la dose
  Un flacon de DigiFab® contient 40 mg de Fab et neutralise 0,5 mg de digoxine (dose interne). La dose interne à neutraliser peut être calculée :
  • Lors d'une ingestion aiguë : dose interne (mg) = quantité supposée ingerée (en mg) x biodisponibilité de la digoxine (0,8)
  • Lors d'un surdosage thérapeutique : dose interne (mg) = [concentration sérique de la digoxine (ng/mL) x volume de distribution (Vd) (L/Kg) x poids (Kg)] /1000 avec Vd = 5,6 L/Kg pour la digoxine
• Dans les autres cas
  Le traitement sera conventionnel ; le malade doit être alors surveillé sous cardioscope en milieu de réanimation pendant huit jours minimum
  • L'intérêt du lavage gastrique n'a pas été démontré. Il doit être discuté au cas par cas en fonction de la quantité de toxique(s) ingéré(s), des effets toxiques attendus et du délai écoulé depuis l'ingestion
  • L'intérêt clinique du charbon activé n'a pas été formellement démontré. Son administration en dose unique (50 g pour les adultes, 1 g/Kg pour les enfants) doit être précoce, au mieux dans l'heure qui suit l'ingestion
  • Correction des troubles hydro-électrolytiques
    • Compensation des vomissements, des diarrhées
    • Correction d'une hypokaliémie éventuelle
    • Contre-indication formelle de tout apport calcique
    • Dosage de la magnésémie, correction d'une hypomagnésémie
  • Hypokaliémie et hypomagnésémie sont des facteurs d'aggravation de la toxicité myocardique des digitaliques, à distinguer de l'hyperkaliémie facteur pronostique de gravité.
  • Correction des troubles cardiaques
    • Entraînement électrosystolique (uniquement en l'absence de fragments Fab rapidement disponibles) :
      • Mis en place par un personnel entraîné, éventuellement après une injection de phénytoïne
      • Pour prévenir ou contrôler un trouble de conduction, prévenir un trouble du rythme par échappement ou réentrée, pouvoir utiliser des antiarythmiques
      • En sentinelle pendant 4 à 10 jours, ou stimulation entre 70 et 80c/min
    • Médicaments
      • Atropine (bradycardie, bloc sino-auriculaire)
      • Sulfate de magnésium (contre-indiqué si troubles de conduction) :
        • 1,5 à 3 g en perfusion de 10 à 20 min, sans dépasser 150 mg/min
        • dose d'entretien de 1 g/h, sous contrôle de la magnésémie
      • Lidocaïne (ESV), 1 mg/Kg IVD, puis perfusion
      • Diphénylhydantoïne (ESV). Son utilisation est surtout curative : 250 mg IVL en 5 minutes, puis injections de 50 à 100 mg (dose totale < 1 g/jour). La phénytoïne est instable en perfusion et irritante pour les veines