Évaluation qualitative des procédures de limitation des thérapeutiques actives menées aux urgences

Introduction : La question de l'intensité de l'engagement thérapeutique et de l'intensité des soins à délivrer occupe de plus en plus le quotidien des médecins, y compris aux urgences. Afin d'encadrer les pratiques de limitation des thérapeutiques actives, la SFMU réactualise ses recommandations en avril 2018. L'objectif de notre travail est d'établir un état des lieux de ces pratiques dans un service des urgences de notre région afin de déterminer des axes d'amélioration.

Méthode : Il s'agit d'une étude rétrospective observationnelle monocentrique menée sur 12 mois incluant l'ensemble des patients décédés aux urgences ou orientés dans les services des soins intensifs ou de soins palliatifs. Le recueil des données porte sur l'ensemble des informations en rapport avec une procédure visant à déterminer le niveau d'engagement thérapeutique. Les caractéristiques démographiques et médicales ont également été relevés afin de mettre en évidence des profils de patient susceptible de faire l'objet d'une limitation au sein des urgences. Cette étude a fait l'objet d'une déclaration à la CNIL.

Résultats : 1485 dossiers ont été analysés, 119 font mention d'une discussion autour d'une limitation des thérapeutiques actives (8%). Nous avons relevé qu'une argumentation est présente dans 93,3% des cas. Cependant, la recherche de la volonté n'est faite que dans 60,5% des cas et cette recherche n'est réalisée directement auprès du malade que pour 18,7% des procédures. La collégialité est respectée dans 63,5% mais n'inclue le médecin traitant que dans 1,2% des cas. Seulement 10,1% des procédures sont encadrées par un protocole.
L'âge moyen des patients concernés par une limitation des thérapeutiques actives est de 78 ans. Ils présentent plus fréquemment des antécédents de maladie grave notamment néphrologique, neurologique et oncologique ainsi qu'un déclin cognitif.

Conclusion : Si la qualité des procédures de limitation est globalement respectée, des axes d'amélioration sont relevables : optimiser la recherche de la volonté du malade, renforcer les liens entre les urgentistes et les médecins traitants ou spécialistes, familiariser les urgentistes à l'utilisation d'un protocole.