Description des mécanismes de dysfonction hémodynamiques précoces chez les patients en sepsis ou choc septique par échocardiographie ECMU 1 au Service d'Urgence

Introduction: Le sepsis est la première cause d'insuffisance circulatoire aiguë au Service d'Urgences (SU). Le remplissage vasculaire (RV) uniforme de 30ml/kg peut être inadapté voire délétère chez certains patients, notamment ceux présentant une dysfonction ventriculaire précoce. Le profil hémodynamique des patients en sepsis au SU est peu conn, cependant il pourrait permettre de mieux guider le traitement recommandé par la Surviving Sepsis Campaign (SSC). Nous décrivons le profil hémodynamique des patients admis au SU avec un sepsis identifié par échocardiographie ciblée et son impact potentiel sur le traitement.
Matériel et méthode: Nous avons réalisé une étude prospective mono-centrique (01/2017-07/2019) chez les patients en sepsis (score qSOFA ? 2) au SU (NCT02974790). Les échocardiographies étaient réalisées par des médecins urgentistes formés au niveau ECMU 1. Chaque patient était évalué selon un protocole basé sur des questions binaires. Les investigateurs interprétaient l'examen au lit du patient (validation par expert) et déterminaient le profil hémodynamique (hypovolémie, insuffisance ventriculaire gauche ou droite, vasoplégie avec hyperkinésie du ventricule gauche, tamponnade, régurgitation valvulaire massive ou profil « normal »). L'impact thérapeutique était mesuré par la modification potentielle du RV par rapport aux recommandations de la SSC.
Résultats: 81 patients ont été évalués (âge moyen: 70±15 ans ; hommes: 58% ; source d'infection: pulmonaire 37%; Réanimation: 38% ; mortalité à J28: 35%) après un RV médian de 500ml (IQR: 500-1500ml). Selon Sepsis-3, 44 patients étaient en sepsis et 37 en choc septique. Le score SOFA moyen était de 5,3±2,9 (hémodynamique 85%, respiratoire 72%, rénale 67%) avec une lactatémie moyenne de 4,7±4,3mmol/l. Les profils hémodynamiques étaient l'hypovolémie (n=54, 67%), la vasoplégie (n=26, 32%) et l'insuffisance ventriculaire (n=21, 26%) (gauche: n=15; droit: n=6). La mortalité n'était pas significativement différente entre les groupes (p = 0,46). On ne décrit aucune anomalie hémodynamique pertinente chez 9 patients (11%). L'impact thérapeutique était de 26% (arrêt du remplissage vasculaire: 8 patients, poursuite du remplissage vasculaire >30ml/kg : 13 patients).
Conclusion: La dysfonction ventriculaire précoce est présente chez ¼ des patients septiques. Ces résultats suggèrent qu'une évaluation échocardiographique ciblée devrait être pratiquée en routine dès le SU, afin de guider au mieux le RV.