Titration morphinique initiée par nébulisation (NTM) vs Titration intraveineuse (IVTM) exclusive pour le traitement de la douleur aiguë sévère aux urgences : résultats intermédiaires pharmacologiques de l'étude CLIN-AEROMORPH

Introduction : La titration morphinique intraveineuse (IVMT) est devenu un traitement de référence aux urgences. La titration morphinique par voie nébulisée (NMT) est une alternative séduisante sans accès veineux. Nous testons l'hypothèse qu'une NMT est au moins aussi efficace qu'une IVMT en initiation de titration, sur le plan clinique et pharmacologique. Matériel et méthode : Réalisation d'un essai multicentrique (10 SAU), en simple aveugle et double placebo. Inclusion des adultes avec une douleur aigue sévère (EVA?70/100, EN?7/10) quelque soit le motif douloureux. 850 patients randomisés en 2 bras (étude de non-infériorité); Pendant les 5 à 25 premières minutes, titration par NMT dans le bras A, versus titration par IVMT standard dans le bras B (bolus de 2 mg ou 3 mg toutes les 5 minutes). La NMT consiste en l'administration de 1 à 3 bolus de morphine nébulisés pendant 5 minutes, de 10 mg ou 15 mg (poids?60 kg), à des intervalles fixes de 10 minutes. Dans les deux bras, après 25 minutes, une IVMT de routine est poursuivie tant que EVA>30 ou EN>3. Le critère de jugement principal est le taux de soulagement à 1 heure. Les critères de jugement secondaires sont essentiellement le taux de soulagement à 30 et 120 minutes, la faisabilité et la tolérance de la NMT. Réalisation d'une étude monocentrique à visée pharmacocinétique (PK) et pharmacodynamique (PD) dans le bras A sur 30 patients. Mesure de la concentration en morphine, morphine 3-bêta-glucuronide et morphine 6-bêta-glucuronide (M6G) à T0-T5-T10-T20-T30-T60-120. Analyse précoce au dixième patient. AUC, Modélisation, et recherche de corrélations. Résultats : Au 10è patient, concentration moyenne 1-120 ng/mL, concentration au pic 4-19,5 ng/mL, et concentration résiduelle avant 2è aérosol à T10 2,3-9,7 ng/mL corrélée au pic (R=0,546 ; p=0,014). Ces concentrations dépendent de la fréquence respiratoire, pas du BMI. La concentration féminine en M6G est significativement plus élevée à T30 (p=0,033). La modélisation confirme le phénomène de titration. Discussion L'analyse intermédiaire PK/PD montre des concentrations de morphine par NMT thérapeutiques, similaires en dispersion aux concentrations attendues avec l'IVMT (pic, AUC), et une dégradation après T60. Elle suggère aussi un métabolisme hépatique. Conclusion Cet essai est le premier protocole testant réellement le concept de titration nébulisée. Les données pharmacologiques précoces établissent la pertinence de la NMT et de l'essai qui se poursuit.