Analyse des freins à la prescription d'une titration morphinique systématique en cas de douleur aigue sévère aux urgences : Etude EPIMORPH

Introduction : La titration morphinique (TM) intraveineuse est recommandée aux urgences lorsque EVA?60/100 ou EN>6/10. Le taux de TM est pourtant évalué en France à 9%. Les protocoles infirmiers au tri sont encouragés face à cette sous-utilisation. Cependant, l'adhésion des urgentistes à ces protocoles précoces systématisés (PPS) est mal étudiée, comme les déterminismes en temps réel de leur prescription de TM. Nous avons réalisé une étude à 4 objectifs: 1-Evaluer la prévalence de la TM chez les patients éligibles. 2- Recueillir les raisons de "non-titration" en morphine (NTM) en pratique quotidienne. 3-Évaluer l'adhésion maximale attendue des médecins aux PPS de TM. 4- Identifier et classer les facteurs statistiquement associés à la NTM. Materiel et Méthode : Premièrement, étude transversale monocentrique (service d'urgence universitaire): inclusion des adultes avec VAS? 60 (ou NRS?6) après la première évaluation infirmière. Deuxièmement, évaluation de « l'intention maximale» de TM, par étude simultanée en aveugle des mêmes dossiers par médecins séniors « experts » i.e. non prescripteurs du patient. Troisièmement, étude cas-témoin avec identification par analyse bivariée des facteurs associés à la NTM (âge, sexe, EVA/EN, modalités d'admission et de sortie, diagnostic, sexe et grade du prescripteur). Résultats : 164 patients (femmes 54,2 %, âge moyen 45,9 ans) inclus dans la première étude: EVA moyenne 75,5 et prévalence de la TM 6,1 % IC95 %[2,4-9,8]. Trois principales raisons de NTM: EVA subjectivement minorée par le médecin 45,7 %, priorité aux paliers antalgiques inférieurs 33,5 %, ou à un traitement étiologique non analgésique 12,8 %. Chez les seniors experts, intention de TM 18,3 %. Dans l'étude cas-témoins (50 patients titrés vs 154 non titrés), 4 principaux facteurs prédictifs significatifs de NTM: transport personnel (OR 4,6), retour à domicile (OR 8,5), médecin peu expérimenté (OR 2,0), faible EVA initiale (OR 1.7). Discussion : Dans cette étude, la première auto-évaluation de la douleur n'est pas le déclencheur prépondérant de prescription de la TM par les urgentistes, surtout quand ils sont peu expérimentés, et en particulier pour les patients ambulatoires. L'adhérence aux PPS dès le tri infirmier est médiocre. Conclusion : L'EVA (EN) elevée au tri n'est qu'un critère d'alerte, la TM est souvent différée par les médecins urgentistes après hétéro-évaluation de la douleur, test thérapeutique au paracétamol, traitement étiologique non-antalgique.