Protocole de prise en charge précoce et intensive des patients de plus de 75 ans consultant pour une insuffisance cardiaque aiguë aux urgences : l'essai prospectif multicentrique ELISABETH randomisé en stepped-wedge [U d'or Médecins]

Introduction :
Les recommandations sur le traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë (ICA) sont soutenues par de faibles niveaux de preuve, et associées à une faible adhérence des cliniciens - avec près de 10% de mortalité à un mois. Nous avons testé le bénéfice d'une intervention complexe visant à améliorer l'adhérence aux recommandations.
Matériel et Méthodes:
ELISABETH est un essai prospectif randomisé en stepped-wedge sur 15 centres en France, incluant les patients > 75 ans avec diagnostic d'ICA aux urgences. L'intervention testée était une « bundle » associant faibles doses diurétiques, fortes doses de nitrés iv, détection et traitement précoces des facteurs précipitants. Chaque centre était randomisé sur l'ordre du passage à l'intervention. Toutes les deux semaines, un centre passait en phase intervention (bundle de prise en charge). A la fin de l'étude, tous les centres étaient en phase intervention. Le critère de jugement principal (CJP) était le nombre de jours vivant et en dehors de l'hôpital à J30. 500 patients étaient nécessaires pour montrer une réduction d'au moins 3 jours.
Résultats :
Sur la période 503 patients ont été inclus et 494 ont pu être analysés : 299 dans le groupe contrôle et 195 dans le groupe intervention. L'âge médian était 87 ans [81 - 90] et 59% étaient des femmes. Les caractéristiques de base étaient similaires entre les deux groupes. Dans le groupe intervention, les patients recevaient une médiane de 40 mg [40-80] de furosémide et 27 mg [9 - 54] de nitrés, contre respectivement 60 mg [40 - 80] et 4 mg [2 - 6] dans le groupe contrôle. Dans le groupe intervention les patients étaient plus fréquemment traités par antibiotiques, anti-arythmiques et ventilation non-invasive. Il n'y avait pas différence sur le CJP entre les deux groupes, avec une médiane de 19 jours [0 - 24] (NS). On ne retrouvait aucune différence sur les critères de jugement secondaire : mortalité à J30 (8% vs 9% - NS), ré-hospitalisation (5% vs 6% - NS) et insuffisance rénale (1% vs1% - NS)
Discussion : Cette étude est le première large étude a pouvoir prospectivement comparer des populations comparables bénéficiant de régimes de traitement différents, en particulier sur l'utilisation des dérivés nitrés dont le bénéfice semblait acquis.
Conclusion:
L'application des recommandations et le traitement par dérivés nitrés ne semblent pas améliorer le pronostic. L'étude ELISABETH remet en cause les dernières recommandations sur la prise en charge de l'ICA aux urgences.