Board Arrêt Cardiaque

Actualités

Effet de l’hypothermie thérapeutique modérée (31°C) ou légère (34°C) sur la mortalité et le devenir neurologique après un arrêt cardiaque extrahospitalier par Nicolas Segond (SAMU/Urgences, CHU Grenoble Alpes)

Le May M, Osborne C, Russo J, So D, Chong AY, Dick A, Froeschl M, Glover C, Hibbert B, Marquis JF, De Roock S, Labinaz M, Bernick J, Marshall S, Maze R, Wells G. Effect of Moderate vs Mild Therapeutic Hypothermia on Mortality and Neurologic Outcomes in Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest: The CAPITAL CHILL Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Oct 19;326(15):1494-1503. doi: 10.1001/jama.2021.15703. PMID: 34665203.

Etude comparant l’effet d’un contrôle ciblé de la température de façon modérée (31°C) ou légère (34°C) chez les patients comateux ayant survécu après un arrêt cardiaque extrahospitalier.

Il s’agit d’une étude monocentrique dans un centre spécialisé de cardiologie au Canada menée en double aveugle. Immédiatement après la reprise d’une activité cardiaque spontanée, les paramedics ont initié un refroidissement du patient. Une fois arrivé à l’hôpital, l’hypothermie était réalisée à l’aide d’un cathéter fémoral dédié et était maintenue durant 24 heures. Le patient, sa famille ainsi que le médecin étaient en aveugle de l’objectif de température, celle-ci étant contrôlée par les infirmiers.

L’objectif principal de l’étude était composite et comprenait la mortalité toute cause ou un mauvais pronostic neurologique à 180 jours défini par une échelle DRS supérieure à 5 (Disability Rating Scale, échelle comprenant 8 items allant de 0 (aucune invalidité) à 29 (état végétatif extrême)).

Les critères secondaires étaient multiples comprenant les potentiels effets secondaires (épilepsie, pneumonies, thromboses etc…). Au total, 389 patients ont été randomisés et 366 ont été analysés dans les 2 bras. Environ 85% des patients avaient un rythme initial choquable, 13% étaient en asystole, une RCP a été initiée par les témoins pour 70% des patients et l’étiologie était cardiologique dans 95% des cas.

Concernant le critère de jugement principal, le taux de mortalité toute cause ou de mauvais pronostique neurologique est survenu pour 89 patients (48,4%) dans le groupe 31°C et 83 patients (45,4%) dans le groupe 34°C (RR = 1,07 (0,86, 1,33) ; p = 0,56). Concernant les critères secondaires, la durée d’hospitalisation en soins critiques était significativement moins élevée dans le groupe 34°C (médiane à 10 jours (7-15) vs 7 jours (6-12) ; p < 0,004). Aucun autre critère secondaire était significatif en particulier en fonction du rythme initial choquable ou non.

Cette étude a une méthodologie robuste mais comporte plusieurs biais : étude monocentrique, l’étiologie cardiologique très majoritaire et proportion de rythme non choquable faible.

Au total, un contrôle ciblé de la température à 31°C comparé à 34°C ne réduit pas la mortalité toute cause ou le risque de mauvais pronostic neurologique à 180 jours après un arrêt cardiaque extrahospitalier.

Cette nouvelle étude n’est pas en faveur d’une cible de température plus basse pour limiter les lésions de reperfusion, en particulier dans cette population majoritairement de rythme choquable et d’origine cardiologique. Avec l’étude TTM2 paru récemment, l’hypothermie thérapeutique est remise en question. Il est important de noter que les conditions expérimentales avec des hypothermie très précoce post arrêt cardiaque n’ont pu être reproduite en clinique (délai souvent entre 2h et 6h après l’arrêt cardiaque) expliquant peut-être le bénéfice plus modeste observé.

archive de veille bibliographique


 Newsletter n°1 mai 2021:

l'ensemble des recommandations au format pdf

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2021

  1. Executive summary
  2. Epidemiology of cardiac arrest in Europe
  3. Systems saving lives
  4. Basic Life Support
  5. Adult advanced life support
  6. Cardiac arrest in special circumstances
  7. Post-resuscitation care
  8. First aid
  9. Newborn resuscitation and support of transition of infants at birth
  10. Paediatric Life Support
  11. Education for resuscitation
  12. Ethics of resuscitation and end of life decisions

Data

 

Objectifs du board

  • Soutien et expertises pour toutes les questions sur l’arrêt cardiaque auprès de la SFMU et des partenaires
  • Développer des liens avec boards et sociétés scientifiques internationales sur la thématique
  • Veille scientifique avec actualité régulière sur les articles à ne pas manquer
  • Favoriser le lien et la promotion en rapport avec l’arrêt cardiaque pour la population générale
  • Recherche et valorisation :
    • en lien avec le registre Réac
    • labélisation d’étude SFMU en lien avec AC
    • Bourse de recherche

Composition

PRESIDENT(E)
Professeur DEBATY GUILLAUME
MEDECIN URGENTISTE
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MEMBRES
Professeur CHOUIHED TAHAR
MEDECIN URGENTISTE
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Professeur DUMAS FLORENCE
MEDECIN URGENTISTE
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Melle HUGENSCHMITT DELPHINE
I.D.E.
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Docteur JAVAUDIN FRANCOIS
MEDECIN URGENTISTE
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Docteur JOST DANIEL
MEDECIN URGENTISTE
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Docteur LAMHAUT LIONEL
MEDECIN URGENTISTE
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Veille bibliographie

L’intubation oro-trachéale des arrêts cardiaques pédiatriques pendant la réanimation améliore-t-elle le pronostic ? par François Javaudin
Le Bastard Q, Rouzioux J, Montassier E, Baert V, Recher M, Hubert H, Leteurtre S, Javaudin F. Endotracheal intubation versus supraglottic procedure in paediatric out-of-hospital cardiac arrest: a registry-based study. Resuscitation. 2021.

Il s’agit d’une étude à partir des données du registre français RéAC incluant tous les arrêts cardiaques (AC) pédiatriques (< 18 ans) quelle que soit la cause. L’objectif de ce travail était de comparer la survie à 30 jours des enfants selon deux méthodes de ventilation au cours de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) des AC pédiatriques : intubation oro-trachéale (IOT) contre dispositifs supra-glottiques (masque facial ou laryngé).

L’analyse portait sur 1579 enfants (inclusion de juillet 2011 à mars 2018) dont 86% avaient bénéficié d’une IOT. Parmi les 224 enfants dans le groupe dispositif supra-glottique 93% ont été ventilé au masque facial et 7% au masque laryngé. Après ajustement de la population par score de propension la survie était plus faible dans le groupe IOT (7.7% vs. 14.3%, différence absolue, 6.6 points ; IC95% 2.3–12.0 ; odds ratio ajusté, 0.39 ; IC95%, 0.25-0.62) ainsi que le pronostic neurologique qui était moins bon (aOR, 0.32 ; IC95%, 0.19–0.54). Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes concernant la fréquence de retour à une activité circulatoire spontanée (RACS ; aOR, 1.15 ; IC95%, 0.80–1.65).

Ces résultats sont en accord avec les autres analyses de cohortes ajustées par score de propension. Néanmoins dans cette étude la prise en charge des voies aériennes était réalisée par un médecin SMUR et non par un paramedics comme dans les études nord-américaines. Nous sommes dans la même situation chez l’enfant qu’avant l’étude randomisée CAAM publiée en 2018 pour l’adulte qui finalement n’avait pas montré de grande différence entre la ventilation au masque et l’IOT.


 

Hypothermie ou Normothermie après arrêt cardiaque extra-hospitalier, étude TTM 2, un dogme qui tombe ?
Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, Jakobsen JC, Levin H, Ullén S, et al. Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. New England Journal of Medicine. 2021;384(24):2283-94.

Étude très attendue comparant un traitement par hypothermie à 33°C (28h d’hypothermie suivie d’un réchauffement contrôlé de 0,3°/h) contre une normothermie stricte (maintenant la température < 37,8°C). Dans les 2 bras les patients étaient ensuite maintenus en normothermie pendant jusqu’à 72 h après randomisation.

L’étude était ouverte, randomisée, contrôlée avec une évaluation neurologique à l’aveugle du bras de traitement. Le critère principal de jugement était la mortalité à 6 mois, un critère secondaire principal sur le devenir fonctionnel à 6 mois était également défini.

Au total, 1900 patients ont été randomisés et 1861 analysés en intention de traitement dans les 2 bras. Le taux de Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) par les témoins étaient élevés à 82% des patients, et 74% des patients étaient en fibrillation ventriculaire (FV) initiale, 12% en asystole et 12% en rythme sans pouls. La mortalité à 6 mois était de 465 sur 925 patients (50%) dans le groupe hypothermie contrôlée contre 446 sur 925 (48%) dans le groupe normothermie (risque relatif, 1,04; IC95% 0,94 to 1,14; P = 0,37). L’évolution neurologique fonctionnel défavorable évaluée par le score de Rankin modifié entre 4 et 6, concernait 488 sur 881 patients (55%) dans le groupe hypothermie et 479 sur 866 patients (55%) dans le groupe normothermie (risque relatif avec hypothermie 1,00; 95% CI, 0,92 to 1,09). L’effet était identique dans tous les sous-groupes et en particulier pas de différence en fonction du rythme initial. Il y avait plus d’arythmie induisant une instabilité hémodynamique dans le groupe hypothermie (17 vs 24%, p<0,001).

L’étude est bien menée, avec une méthodologie de très bonne qualité et peu de biais.

Au total, cette étude importante et bien menée sur le plan méthodologique ne retrouve pas de bénéfice à un traitement par hypothermie contrôlé par rapport à une normothermie contrôlée dans les suites d’un arrêt cardiaque extra-hospitalier. Ces résultats doivent également être discutés en complément des autres études existantes sur la thématique. En effet certains pourraient argumenter la place des circonstances de l’arrêt cardiaque et notamment la sévérité des patients pour déterminer l’intérêt d’un contrôle cible de la température dans une population plus sélectionnée.


 France-Canada : Quelles différences dans l’arrêt-cardiaque extrahospitalier ? Le registre ReACanROC

Les systèmes préhospitaliers français et canadien (ou franco-allemands et anglo-américains) diffèrent en termes d’organisation et de pratiques professionnelles, notamment dans la stratégie du niveau de soin sur les lieux d’intervention (« stay and play » vs. « scoop and run »). Les hétérogénéités de recueil de données ou de définition des variables des registres d’ACEH limitent la comparaison des déterminants de l’incidence puis de la survie après un ACEH entre ces deux types de systèmes.
De plus, la survie après un ACEH varie fortement entre les pays, car elle dépend d’une chaîne complexe principalement expliquée par les variables Utstein. Or il semble que certains déterminants géographiques, territoriaux, architecturaux ou socio-économiques soient responsable d’une variabilité supplémentaire et mal expliquée à ce jour : l’incidence et la mortalité des ACEH sont plus élevés dans les zones urbaines et défavorisées sur le plan socio-économique, et les temps de réponse des secours sont retardés dans les zones rurales, éloignées ou celles en milieu urbain peu accessible.

Afin de mieux analyser les stratégies d’amélioration des pratiques et du pronostic après un ACEH entre la France et le Canada, le registre international ReACanROC a été créé en 2020 par l’homogénéisation puis la fusion des bases de données issues des deux registres nationaux de l’ACEH (France : RéAC, Canada : CanROC). ReACanROC est le premier registre Europe-Amérique du Nord créé dans l’ACEH. À ce jour, il couvre près de 80 millions de personnes sur les deux pays, et comprend environ 200 000 cas sur une période de 10 ans. Sous la supervision d'un comité directeur international et d'un réseau de recherche, l'ensemble de données ReACanROC servira à l’analyse des différences de prédicteurs organisationnels, pratiques et géographiques de la survie après un ACEH.

Les résultats préparatoires à ReACanROC, avant fusion des bases, sur la période 2011-2016, suggèrent de nombreuses différences, notamment sur 1) les pratiques préhospitalières, avec une grande variabilité de la proportion de réanimations tentées (82 % en France contre 60 % au Canada), 2) les délais de réponse des premiers intervenants professionnels (délai médian appel-arrivée sur place 10 min en France vs 6 min au Canada), et 3) le pronostic (survie globale 5% en France vs 11% au Canada). Les résultats des analyses tirées de la base commune ReACanROC serviront de cadre pour de futures études cliniques internationales. Les nouvelles pratiques, après avoir été potentiellement mises en évidence par des techniques d'appariement par propension ou des modèles de simulation, seront explorées plus avant par le biais d'essais cliniques randomisés à grande échelle.

Les principales limites de ReACanROC sont, premièrement, sa constitution rétrospective par la fusion de deux bases de données inhomogènes (variables, définitions et catégories propres à chaque registre national), ayant nécessité un lourd travail de data management qui pourrait réduire l’interprétation des analyses en raison d’une perte de données. Deuxièmement, les différences culturelles et sociétales entre les deux pays, non mesurées par ReACanROC, pourraient expliquer des variabilités mal comparables.

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