Board Arrêt Cardiaque

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Hypothermie ou Normothermie après arrêt cardiaque extra-hospitalier, étude TTM 2, un dogme qui tombe ?
Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, Jakobsen JC, Levin H, Ullén S, et al. Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. New England Journal of Medicine. 2021;384(24):2283-94.

Étude très attendue comparant un traitement par hypothermie à 33°C (28h d’hypothermie suivie d’un réchauffement contrôlé de 0,3°/h) contre une normothermie stricte (maintenant la température < 37,8°C). Dans les 2 bras les patients étaient ensuite maintenus en normothermie pendant jusqu’à 72 h après randomisation.

L’étude était ouverte, randomisée, contrôlée avec une évaluation neurologique à l’aveugle du bras de traitement. Le critère principal de jugement était la mortalité à 6 mois, un critère secondaire principal sur le devenir fonctionnel à 6 mois était également défini.

Au total, 1900 patients ont été randomisés et 1861 analysés en intention de traitement dans les 2 bras. Le taux de Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) par les témoins étaient élevés à 82% des patients, et 74% des patients étaient en fibrillation ventriculaire (FV) initiale, 12% en asystole et 12% en rythme sans pouls. La mortalité à 6 mois était de 465 sur 925 patients (50%) dans le groupe hypothermie contrôlée contre 446 sur 925 (48%) dans le groupe normothermie (risque relatif, 1,04; IC95% 0,94 to 1,14; P = 0,37). L’évolution neurologique fonctionnel défavorable évaluée par le score de Rankin modifié entre 4 et 6, concernait 488 sur 881 patients (55%) dans le groupe hypothermie et 479 sur 866 patients (55%) dans le groupe normothermie (risque relatif avec hypothermie 1,00; 95% CI, 0,92 to 1,09). L’effet était identique dans tous les sous-groupes et en particulier pas de différence en fonction du rythme initial. Il y avait plus d’arythmie induisant une instabilité hémodynamique dans le groupe hypothermie (17 vs 24%, p<0,001).

L’étude est bien menée, avec une méthodologie de très bonne qualité et peu de biais.

Au total, cette étude importante et bien menée sur le plan méthodologique ne retrouve pas de bénéfice à un traitement par hypothermie contrôlé par rapport à une normothermie contrôlée dans les suites d’un arrêt cardiaque extra-hospitalier. Ces résultats doivent également être discutés en complément des autres études existantes sur la thématique. En effet certains pourraient argumenter la place des circonstances de l’arrêt cardiaque et notamment la sévérité des patients pour déterminer l’intérêt d’un contrôle cible de la température dans une population plus sélectionnée.


 France-Canada : Quelles différences dans l’arrêt-cardiaque extrahospitalier ? Le registre ReACanROC

Les systèmes préhospitaliers français et canadien (ou franco-allemands et anglo-américains) diffèrent en termes d’organisation et de pratiques professionnelles, notamment dans la stratégie du niveau de soin sur les lieux d’intervention (« stay and play » vs. « scoop and run »). Les hétérogénéités de recueil de données ou de définition des variables des registres d’ACEH limitent la comparaison des déterminants de l’incidence puis de la survie après un ACEH entre ces deux types de systèmes.
De plus, la survie après un ACEH varie fortement entre les pays, car elle dépend d’une chaîne complexe principalement expliquée par les variables Utstein. Or il semble que certains déterminants géographiques, territoriaux, architecturaux ou socio-économiques soient responsable d’une variabilité supplémentaire et mal expliquée à ce jour : l’incidence et la mortalité des ACEH sont plus élevés dans les zones urbaines et défavorisées sur le plan socio-économique, et les temps de réponse des secours sont retardés dans les zones rurales, éloignées ou celles en milieu urbain peu accessible.

Afin de mieux analyser les stratégies d’amélioration des pratiques et du pronostic après un ACEH entre la France et le Canada, le registre international ReACanROC a été créé en 2020 par l’homogénéisation puis la fusion des bases de données issues des deux registres nationaux de l’ACEH (France : RéAC, Canada : CanROC). ReACanROC est le premier registre Europe-Amérique du Nord créé dans l’ACEH. À ce jour, il couvre près de 80 millions de personnes sur les deux pays, et comprend environ 200 000 cas sur une période de 10 ans. Sous la supervision d'un comité directeur international et d'un réseau de recherche, l'ensemble de données ReACanROC servira à l’analyse des différences de prédicteurs organisationnels, pratiques et géographiques de la survie après un ACEH.

Les résultats préparatoires à ReACanROC, avant fusion des bases, sur la période 2011-2016, suggèrent de nombreuses différences, notamment sur 1) les pratiques préhospitalières, avec une grande variabilité de la proportion de réanimations tentées (82 % en France contre 60 % au Canada), 2) les délais de réponse des premiers intervenants professionnels (délai médian appel-arrivée sur place 10 min en France vs 6 min au Canada), et 3) le pronostic (survie globale 5% en France vs 11% au Canada). Les résultats des analyses tirées de la base commune ReACanROC serviront de cadre pour de futures études cliniques internationales. Les nouvelles pratiques, après avoir été potentiellement mises en évidence par des techniques d'appariement par propension ou des modèles de simulation, seront explorées plus avant par le biais d'essais cliniques randomisés à grande échelle.

Les principales limites de ReACanROC sont, premièrement, sa constitution rétrospective par la fusion de deux bases de données inhomogènes (variables, définitions et catégories propres à chaque registre national), ayant nécessité un lourd travail de data management qui pourrait réduire l’interprétation des analyses en raison d’une perte de données. Deuxièmement, les différences culturelles et sociétales entre les deux pays, non mesurées par ReACanROC, pourraient expliquer des variabilités mal comparables.


 Newsletter n°1 mai 2021:

l'ensemble des recommandations au format pdf

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2021

  1. Executive summary
  2. Epidemiology of cardiac arrest in Europe
  3. Systems saving lives
  4. Basic Life Support
  5. Adult advanced life support
  6. Cardiac arrest in special circumstances
  7. Post-resuscitation care
  8. First aid
  9. Newborn resuscitation and support of transition of infants at birth
  10. Paediatric Life Support
  11. Education for resuscitation
  12. Ethics of resuscitation and end of life decisions

Prochainement

          

le programme

Objectifs du board

  • Soutien et expertises pour toutes les questions sur l’arrêt cardiaque auprès de la SFMU et des partenaires
  • Développer des liens avec boards et sociétés scientifiques internationales sur la thématique
  • Veille scientifique avec actualité régulière sur les articles à ne pas manquer
  • Favoriser le lien et la promotion en rapport avec l’arrêt cardiaque pour la population générale
  • Recherche et valorisation :
    • en lien avec le registre Réac
    • labélisation d’étude SFMU en lien avec AC
    • Bourse de recherche

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PRESIDENT(E)
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MEDECIN URGENTISTE
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MEMBRES
Professeur CHOUIHED TAHAR
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Professeur DUMAS FLORENCE
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Melle HUGENSCHMITT DELPHINE
I.D.E.
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Docteur JAVAUDIN FRANCOIS
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